Восстановление после удаления желчного пузыря (холецистэктомии)

На сегодняшний день нет ни одного консервативного метода лечения, который бы на 100% помог избавиться от камней в желчных протоках (холедохолитиаза). Самым эффективным способом лечения холецистита считается операция по удалению желчного пузыря (холецистэктомия). В современных клиниках она проводится максимально щадящим способом при помощи лапароскопии всего через 2-4 прокола на теле. Через считанные часы после процедуры больной уже может вставать, а через несколько дней выписаться домой.

Виды холецистэктомии

В хирургической практике применяются следующие способы холецистэктомии:

  1. Открытая полостная операция с лапаротомическим доступом:
    • Техника «от шейки». Ее применяют при наличии мелких камней в желчном пузыре (ЖП), отсутствии инфильтрата. Стенки ЖП отделяют от печени в направлении к его дну.
    • Техника «от дна». Используется при крупных камнях и наличии инфильтрата. ЖП отделяют по направлению от печени к шейке.
  2. Мини-лапаротомный доступ. Для выполнения операции делают вертикальный разрез длиной 5 см под правым ребром. Объем операционного пространства увеличивают с помощью ретракторов-зеркал, что позволяет выполнять и другие хирургические манипуляции.
  3. Лапароскопическая холецистэктомия. Является одной из разновидностей эндоскопической хирургии и «золотым стандартом» для планового оперативного лечения пациентов с желчнокаменной болезнью и холециститом.

Разработаны также новые виды холецистэктомии, пока еще не нашедшие широкого применения в хирургической практике:

  1. Эндоскопическая транслюминальная холецистэктомия (технология N. O. T. E. S.). Позволяет выполнять операции в брюшной полости без разрезов ее передней стенки. Инструмент вводится в естественные отверстия – влагалище, уретру, анус, путем выполнения внутреннего разреза. Преимущества: отсутствие косметического дефекта и низкий уровень боли.
  2. Единый лапароскопический доступ (SILS-технология). Выполняется 1 разрез длиной 2 см в области пупка или над лобком. Для манипуляций используется специальный порт, обеспечивающий работу двух инструментов и лапароскопа. ЖП извлекают вместе с портом. Благодаря малой инвазивности пациенты хорошо себя чувствуют уже через 3 ч.

При открытой полостной операции в обоих случаях брюшную стенку разрезают на длину от 10 см и более. Контроль за манипуляциями проводится открытым способом. После удаления ЖП устанавливается дренаж, а брюшную стенку послойно ушивают.

Для лапаротомического метода характерно также длительное пребывание пациента в стационаре (10-21 день), высокий риск послеоперационных осложнений. Это связано с большой травматизацией тканей, значительной кровопотерей, вынужденной малоподвижностью больного в послеоперационном периоде, риском развития гнойно-воспалительных осложнений.

Открытая полостная операция показана в следующих случаях:

  • при наличии осложнений (водянка, абсцессы);
  • острый деструктивный холецистит;
  • опухоли;
  • травмы желчного пузыря.

Стремление хирургов уменьшить инвазивность операции привело к разработке лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), при которой инструмент вводится в брюшную полость с помощью полых трубок небольшого диаметра – троакаров. Наиболее распространенная техника подразумевает проведение 2 проколов по 5 мм и столько же – по 10 мм.

Применение мини-доступа показано в тех случаях, когда есть ограничения для лапароскопического метода:

  • воспалительный инфильтрат или спайки в области введения троакаров;
  • наличие перенесенных ранее лапаротомических операций (риск образования спаек между органами и стенкой брюшной полости);
  • ожирение;
  • внутрипеченочная локализация ЖП.

Особенности реабилитационного периода

Если использовалась общая анестезия при лапароскопическом удалении желчного пузыря, больные некоторое время (от 2-х до 12-ти часов) находятся в отделении интенсивной терапии. Спустя положенный период – перевод в стационар и удаление дренажа. Каким бы способом не проводилась холецистэктомия, важно соблюдать диету, которую подробно авторы описывали в более ранних публикациях. Также необходимо несколько месяцев ограничивать физические нагрузки, принимать ферменты и препараты урсодеоксихолевой кислоты.

Полезно по теме:Лечение язвенной болезни: советы и рекомендацииЛечение гастрита с повышенной кислотностью: препараты, дозировки, ценыНародные способы лечения желчного пузыря. РецептыКак лечить гепатит С? Все тонкости эффективной терапии

Отдаленный период

При удалении желчного пузыря из-за присутствия в нем камней устраняется причина плохого самочувствия – непроходимость желчных путей, но не причина такого состояния – состав желчи остается неизменным. Поэтому в поздние периоды после хирургического вмешательства возможны осложнения со стороны печеночного желчного протока. Желчь поступает в кишечник непосредственно из печени, минуя стадию отстаивания в желчном пузыре, поэтому она менее вязкая. Это делает маловероятным повторное возникновение желчнокаменной болезни, но не исключает такой возможности.

Постхолецистэктомический синдром. Диагностика

Диагностика направлена на выявление различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые пациент имел до операции, возникших после операции, возможные послеоперационные осложнения.

Диагноз устанавливается на основе:

  • клинических проявлений болезни (жалоб пациента),
  • объективных данных осмотра больного,
  • лабораторных данных (биохимического исследования крови, клинического анализа крови, показателей обменных процессов – липидного, углеводного обменов, ферментативной функции поджелудочной железы, микрофлоры кишечного тракта),
  • инструментальных методов обследования (ренгенологических, ультразвукового исследования гастродуоденоскопии),
  • в более выраженных случаях – эндоскопической ретроградной холангиографии, компьютерной томографии, динамической  сцинтиграфии.

Осложнения холецистэктомии

Осложнения холецистэктомии делят на две группы – возникающие во время операции и послеоперационные. Уровень осложнений низкий, при плановой холецистэктомии летальность значительно ниже 1%.

Осложнения во время операции

Основные осложнения холецистэктомии могут возникнуть в результате технической ошибки. Интраоперационные осложнения холецистэктомии могут произойти во время начального этапа операции, связанного с созданием пневмоперитонеума.

Когда используют закрытую методику вдувания, неправильное размещение иглы Вереша может привести к инсуффляции газа в подкожную клетчатку, сальник, кишку и сосуды. Поэтому многие хирурги используют открытый способ Хассона.

Брюшную полость вскрывают под контролем зрения в отличие от слепого прокола при закрытой технике Вереша.

Кроме того, сама по себе установка троакара может повредить любой орган, сосуд или структуру в брюшной полости и поэтому должна быть выполнена только под контролем зрения при адекватном пневмоперитонеуме. При перфорации полого органа или сосуда необходимо перейти на лапаротомию, чтобы устранить повреждение.

Осложнения холецистэктомии, связанные с самой операцией, включают кровотечение, повреждение желчного протока, желчеистечение и повреждения смежных органов/сосудов. Кровотечение может возникнуть из нескольких источников, включая пузырную артерию, печеночные артерии, ложе желчного пузыря или брюшную стенку в месте установки троакара.

Более существенная проблема — кровотечение из труднодоступного сосуда, которое может возникнуть при неадекватном лигировании или случайном ранении во время рассечения. Когда это происходит, интенсивность кровотечения часто преувеличивается под увеличением лапароскопа.

Однако если приближаться к месту кровотечения спокойно и методически, его можно устранить, не выполняя лапаротомию. Если кровотечение остановить не удается, хирург должен немедленно переходить на открытую операцию.

Установка дополнительных троакаров часто помогает в контролировании и экспозиции кровотечения, потому что при слепых манипуляциях и случайном наложении клипс можно повредить желчный проток и нарушить кровоснабжение печени.

Самым грозным осложнением холецистэктомии, особенно во времена развития лапароскопической хирургии, остается повреждение внепеченочных желчных протоков. Обычно повреждают правый печеночный, общий печеночный и общий желчный протоки. Уроки, усвоенные во время открытой холецистэктомии, применимы и к лапароскопической хирургии.

Читайте также:  Опухоль средостения: симптомы и лечение патологии

Важно следовать принципу — рассекать или пересекать только то, что хорошо осмотрено и подтверждено. Для безопасного выделения пузырного протока необходимо тщательно иссечь ткани в области шейки желчного пузыря. Подобный подход к пузырной артерии уменьшит вероятность повреждения артерий печени.

Тяжесть последствий при повреждении желчевыводящих протоков прямо пропорциональна времени между повреждением и моментом, когда оно было распознано и окончательно исправлено. Если повреждение произошло во время лапароскопической операции, то оно должно быть немедленно устранено через лапаротомный доступ согласно стандартам, ранее разработанным для таких ситуаций.

Если повреждение обнаружено в послеоперационном периоде, пациент должен быть срочно обследован хирургом в специализированном отделении, а операция должна быть выполнена в течение 48-72 ч.

Иногда во время небрежного извлечения желчного пузыря из брюшной полости можно упустить часть камней и пролить желчь. Доставать утерянные желчные камни всегда рекомендуется, но не всегда возможно.

Не следует переходить на открытую операцию исключительно с этой целью.

Однако были сообщения о том, что оставленные в брюшной полости желчные камни приводили к отсроченным осложнениям, таким как кишечная непроходимость и инфицирование.

У 5% пациентов отмечают незначительные осложнения после холецистэктомии, такие как ателектаз, лихорадка или раневая инфекция.

Но есть и более серьезные осложнения холецистэктомии. Истечение желчи после лапароскопической холецистэктомии обычно диагностируют при лихорадке неясной этиологии и жалобах пациента на постоянную боль в послеоперационном периоде.

К другим ранним грозным признакам осложнения холецистэктомии относится боль, которая требует увеличения дозы наркотических средств, или рвота. Если заподозрено истечение желчи, чтобы подтвердить диагноз, следует выполнить такие исследования, как УЗИ или сцинтиграфию с HIDA.

Как только диагноз подтвержден, пациенту выполняют ЭРХПГ, чтобы обнаружить источник желчеистечения и чрескожное дренирование для оттока желчи. Если источник — ложе желчного пузыря (наиболее вероятно) или пузырный проток, то эндоскопически устанавливают во внепеченочные желчные протоки назобилиарный дренаж.

Если источник утечки — поврежденные правый печеночный или общий желчный проток, то требуется немедленное оперативное вмешательство.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Возможные последствия и осложнения

Чаще всего осложнения в виде пареза кишечника, грыжи, нарушений дыхательных функций наблюдается после полостной операции.

Чем опасна операция:

  • инфекционные процессы, нагноение ран;
  • внутренние кровотечения;
  • образование конкрементов в протоках, тромбов в сосудах;
  • повреждение жёлчных путей.
Возможные последствия и осложнения

После операции через неопределенное время может открыться внутреннее кровотечение

Важно!Если своевременно не удалить камни, развивается кальциноз стенок, карцинома жёлчного пузыря, при перфорации органа жёлчные кислоты поникают в брюшную полость, что чревато развитием абсцесса, свищей.

Медикаментозное лечение после холецистэктомии

Современная терапия холецистэктомии предусматривает минимальное применение медикаментозных препаратов.

Обезболивающие средства

Болезненная симптоматика в период восстановления организма практически не проявляется, но иногда обезболивающие средства могут потребоваться. Лидером по силе и быстроты воздействия, является препарат спазмолитиков – «Бускопан», возможно назначение анальгетиков типа «Кетанова» или «Парацетамола».

Спазмолитический болевой синдром, который возможен в желчных протоках при выходе желчного секрета в кишечник, быстро купируется внутримышечными инъекциями «Но-шпы», а желудочные колики и дискомфорт в желудке снимается препаратами, расслабляющих мускулатуру – «Мебеверином» или «Дюспатолином».

Препараты с ферментами

Медикаментозное лечение после холецистэктомии

Ферментированные препараты «Фестал» или «Мезим» назначаются, как средства при недостатке объема желчного секрета. Ферменты, входящие в их состав, способствуют расщеплению белков жиров и углеводов, улучшают процессы усваивания пищи. Ферменты ПЖ (поджелудочной железы) в составе «Креона» способствуют нормализации функций кишечника.

Желчегонные средства

Для предотвращения застойных процессов желчного секрета и развития воспалительных реакций, рекомендуются природные желчегонные препараты типа «Аллахола» или «Холензима».

Читайте также:  Закись азота: описание, применение в медицине, показания и особенности

Гепатозащитные средства

Назначаются для нормализации метаболизма и восстановления повреждений структурных тканей печени. Популярные препараты при восстановительном лечении после желчно-пузырной резекции – «Урсофальк» и «Урсосан».

Как подготовиться к операции

Перед холецистэктомией выполняют предварительные меры. Вначале пациент проходит обследование за 1-1,5 недели до холецистэктомии. Больной сдает:

  • общий и биохимический анализы крови;
  • коагулограмму;
  • анализ крови на гепатит, ВИЧ, сифилис;
  • мазок из влагалища – для женщин;
  • электрокардиограмму, флюорографию и ультразвуковое исследование органов пищеварения.

По показаниям назначают колоноскопию, холангиопанкреатографию, фиброгастроскопию и другие необходимые анализы. К операции допускают, если показатели в пределах нормы. В противном случае состояние пациента вначале стабилизируют, а потом направляют его в хирургическое отделение.

Схема подходит для планового удаления желчного пузыря. В экстренных случаях у хирургов есть всего два часа на подготовку.

За 2 недели до операции с пациентом беседуют хирург и анестезиолог. Они рассказывают о возможных осложнениях, ходе операции, как удаляют желчный пузырь, и объясняют, как подготовиться к холецистэктомии.

Дальше подготовку к лапароскопии или лапаротомии делают самостоятельно. Она включает:

  • диету. За 2 недели до холецистэктомии едят легкоусвояемую пищу, которая не провоцирует желчеобразование;
  • выполнение лечебной гимнастики, назначенной врачом;
  • употребление легкоусваиваемой пищи накануне операции;
  • отказ от еды вечером после и от питья после ;
  • накануне операции на желчный пузырь и утром – прием слабительных средств совместно с проведением клизм.

С утра пациент моется, надевает чистую одежду и сбривает волосы на животе. Перед операционной снимает украшения, очки, контактные линзы.

Реабилитация и восстановление

Возвращение к привычному для пациента образу жизни после лапароскопии происходит быстро и без осложнений. На полное восстановление организма уходит от 1 до 3 месяцев. При выборе открытого полостного метода иссечения период реабилитации затягивается и составляет около полугода. Хорошее самочувствие и трудоспособность возвращается к пациенту через две – три недели после лечения. Начиная с этого периода необходимо придерживаться следующих правил:

  • На протяжении месяца (минимум трех недель) необходимо придерживаться покоя, соблюдать постельный режим, комбинируя полчаса нагрузок и 2–3 часа отдыха.
  • Любые спортивные тренировки или повышенные физические нагрузки разрешены не раньше чем через три месяца после проведения открытой операции и через 30 дней после лапароскопии. Начинать стоит с минимальных нагрузок, избегая упражнений на пресс.
  • На протяжении первых трех месяцев не поднимать вес больше трех килограммов, начиная с четвертого месяца – не более 5 кг.
  • Для ускорения заживления послеоперационных ран рекомендуется пройти курс физиотерапевтических процедур, принимать витаминные препараты.

Нужно ли всю жизнь ограничивать себя в еде

Российские руководства для врачей велят всю жизнь питаться по «столу номер 5», зарубежные же говорят о том, что в отсутствие жалоб и диета не нужна. Но это не значит, что надо питаться исключительно бургерами: речь о разнообразном питании, куда входят и овощи, и фрукты, и углеводы, и жиры. Читайте для примера статью о том, что можно есть при болезнях печени.

Вот что говорит об этом наш эксперт, гастроэнтеролог-гепатолог Екатерина Кашух:

Современные диетические гайдлайны приходят к неэффективности длительных диет и к понятию «коррекция пищевого поведения». У моих пациентов после холецистэктомии и среди тех, кто ест всё, что хочет в разумных пределах, и среди тех, кто свято чтит стол 5, одинаковое количество проблем с ЖКТ. Только первые выглядят более сайта Екатерина Кашух