Свищ прямой кишки (парапроктит)

Проктит это одна из частых причин неприятных ощущений в области заднего прохода и выше, воспалительное заболевание слизистой оболочки прямой кишки.

Клиническая картина

При наличии свища между прямой кишкой и кожей пациенты жалуются на:

  • Появление в перианальной области ранки, из которой периодически выделяется гной и сукровица (желтоватая жидкость).
  • Зуд и раздражение кожи в области поражения при обильных выделениях.
  • Умеренную боль, интенсивность которой увеличивается во время дефекации, при сильном кашле, после долгого сидения.

Неполный свищ прямой кишки, который заканчивается слепо в толще клетчатки, сопровождается выраженной болезненностью. В этом случае гнойное воспаление в мягких тканях может привести к образованию абсцесса. Вскрытие гнойника приводит к облегчению состояния пациента, при этом неполный свищ становится полным.

Напротив, просвет канала, который сообщается с поверхностью кожи, может закрываться гнойно-некротическими массами или молодой соединительной тканью. Закупорка свища сопровождается обострением воспалительного процесса. Таким образом, заболевание имеет волнообразный характер.

В период ремиссии при условии соблюдения правил личной гигиены, общее состояние пациента может страдать незначительно. Но при частых обострениях может наблюдаться ухудшение сна, периодическое повышение температуры тела, снижение работоспособности, головные боли.

Классификация

Существует несколько различных классификаций острого парапроктита. Рассмотрим каждую из них.

Первая классификация основана на этиологии возникновения данной патологии:

  • Обычный острый парапроктит, возникающий вследствие запоров и последующего присоединения инфекции;
  • Острая форма анаэробного парапроктита диагностируется в случае присоединения анаэробной инфекции;
  • Специфическая форма острого парапроктита;
  • Острый парапроктит травматической природы. Возникает в результате химического или механического повреждения тканей.

В основу следующей классификации положена локализация образующихся свищей или инфильтратов:

  • Подкожный острый парапроктит. Гнойный инфильтрат локализуется под кожей в области анального отверстия.
  • Ишиоректальный острый парапроктит. Встречается в 38-40% случаев.
  • Ретроректальный острый парапроктит получил название абсцесса и встречается у 1,5, реже 2% обратившихся пациентов.
  • Подслизистый острый парапроктит. Воспалительный процесс локализован непосредственно под слизистым слоем прямой кишки.
  • Пельвиоректальный острый парапроктит. Очаг поражения локализован в жировой клетчатке, расположенной над диафрагмой таза.
  • Некротический парапроктит.

Существует классификация хронического парапроктита, основанная на анатомических особенностях образовавшихся в результате патологического процесса свищей:

  • Полный свищ. Сформировавшееся образование, имеет как один, так и несколько различных ходов, сливающихся в один с общим отверстием на поверхности кожных покровов.
  • Неполный свищ. Отсутствует отверстие свища на поверхности кожных покровов. Ход открывается на слизистую оболочку кишечника.
  • Наружный свищ. Очаг имеет выход на поверхность кожного покрова.
  • Внутренний свищ. Оба выхода открываются в тазовую полость или пространство кишечника.

Следующая классификация основана на направлении отверстия свища:

  • Боковой;
  • Передний;
  • Задний.

В зависимости от характера расположения отверстия свища относительно анального сфинктера выделяют несколько различных типов парапроктита:

  • Интрасфинктерный, т.е. свищ локализован до сфинктера со стороны кишечника и диагностируется в 30-35% случаев. Характеризуется наличием очага воспаления без разветвлений свищевых ходов.
  • Экстрасфинктерный. Отверстие свища находиться за пределами сфинктера с наружной стороны.
  • Транссфинктерный. Врачи находят волокна свища непосредственно в области сфинктера. Характерной особенностью становится наличие нескольких гнойных ходов, осложняющих лечение. Постепенно происходит рубцевание гнойных карманов и образование новых свищевых ходов.
Читайте также:  Плеврит – симптомы, причины, виды и лечение плеврита

Хронический парапроктит

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) часто возникает при самопроизвольном или неправильном вскрытии (лечении) острого парапроктита. Внутреннее отверстие абсцесса в анальном канале не заживает, и остается упорно текущий послеоперационный свищ (в 70% случаев). Заживление может произойти непрочным рубцом, который при незначительном травмировании (езда на велосипеде, запор, и пр.), при переохлаждении, снижении иммунитета вновь воспаляется на том же месте анального канала. При этом свищ может образоваться уже в другом месте промежности.

Инфекция поддерживается постоянным инфицированием внутреннего отверстия свища высоковирулентной патогенной флорой прямой кишки. При этом варианте течения парапроктита между обострениями практически наступает выздоровление. Ходы свища прямой кишки расположены в клетчатке, окружающей дистальный отдел прямой кишки и канал заднего прохода.

Существует две разновидности хронического парапроктита (свища прямой кишки):

1. Полный свищ прямой кишки, имеющий внутреннее отверстие (ворота инфекции) в области одной из крипт и наружное, образующееся на коже перианальной области или в ;

2. Неполный внутренний свищ, имеющий только внутреннее отверстие. Кроме того свищи прямой кишки могут быть простыми и сложными. Рубцово перерожденная анальная крипта; два и больше наружных отверстий свищевого хода; полости в виде затеков по ходу свища — все это признаки сложного свища прямой кишки.

В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют следующие виды хронического парапроктита (свища прямой кишки):

  • Подкожно-подслизистый (интрасфинктерный);
  • Транссфинктерный (сквозь толщу сфинктера);
  • Экстрасфинктерный – самый сложный свищевой ход, который огибает порции сфинктера снаружи.

Интрасфинктерные хронические парапроктиты – самые простые свищи прямой кишки. Их называют также подкожно-подслизистыми, краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из крипт.

Транссфинктерные свищи прямой кишки встречаются чаще, чем экстрасфинктерные. Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным: ход может идти через подкожную порцию сфинктера, через поверхностную, и через глубокую порцию.

Экстрасфинктерные свищи классифицируются по степени сложности

При первой степени сложности экстрасфинктерного свища внутреннее отверстие узкое без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой.

При второй степени сложности в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке.

При третьей степени экстрасфинктерные свищи характеризует узкое внутреннее отверстие без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс.

При четвертой степени сложности у них широкое внутреннее отверстие, окруженное рубцами, с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в клетчаточных пространствах.

Формы парапроктита

В зависимости от локализации нарыва различают:

  • ишиоректальный парапроктит (седалищно-прямокишечный),
  • подкожный парапроктит,
  • подслизистый абсцесс прямой кишки,
  • позадипрямокишечный гнойник,
  • тазово-прямокишечный абсцесс.

Также выделяют гнойный парапроктит — воспаление окружающей прямую кишку клетчатки с нагноением. Чаще при этом возникает подкожный парапроктит. В случае острого течения процесса классифицируют острый гнойный парапроктит. Если при диагнозе «острый парапроктит» лечение не начать вовремя, последствия могут быть опасными для жизни. В этом случае необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Читайте также:  Неспецифический язвенный колит (НЯК)

В зависимости от вызвавшей воспаление микрофлоры различают гнилостный или анаэробный парапроктит. Первый вызывает гнилостная инфекция. Его признак — поражение на значительном протяжении параректальной клетчатки. Второй вид диагностируют, если гнойниками поражены еще мышцы и фасции.

Лечение

Свищ прямой кишки подлежит тщательному предварительному обследованию для выяснения характера и выработки верной стратегии в его излечении. Больному необходимо пройти следующие обследования:

  • Общий анализ крови и мочи.
  • Зондирование, при котором при помощи специального инструмента врач может определить размер и расположение свища.
  • УЗИ прямой кишки с помощью влагалищного зонда у женщин. Позволяет безболезненно исследовать прямую кишку и оценить характер поражений, наличие рубцовой ткани и гнойников.
  • Рентген. Канал свища заполняется реагентом и подвергается обследованию с помощью рентгеноскопического исследования. Это позволяет оценить характер поражения, его извилистость и протяженность.
  • Мероприятия, направленные на обследование и выявление погрешностей в функционировании сфинктера.
  • КТ. Проводят в том случае, когда есть подозрения на наличие осложнений. С помощью компьютерной томографии оценивается не только состояние свища, но и органов, расположенных рядом с ним.
  • Колоноскопия. Обследование направлено на оценку состояния прямой кишки, выявления входных отверстий каналов на ее поверхности.

После выполнения всех обследований, врачом принимается решение о дальнейшей тактике лечения.

Лечение

Диагностика и методы лечения парапроктита

В области проктологии заболевание располагается под кодом 61 по МКБ-10. Первичное диагностирование парапроктита начинается с пальпации лечащим врачом (проктологом) прямой кишки. При ректальном обследовании женщинам предстоит пройти дополнительно консультацию у гинеколога, мужчинам – у уролога. Основной метод диагностики заболевания – ректоскопия.

Диагностическая ректоскопия при парапроктите

После постановки диагноза врачом будет назначен приемлемый вид хирургического вмешательства по удалению парапроктита, возможно совместно с анальными пазухами и железами, вовлеченными в патологический процесс.

С учетом стадии заболевания, общего самочувствия и возраста пациентов проводится:

Диагностика и методы лечения парапроктита
  • сфинктеротомия, когда приходится вскрывать абсцесс и извлекать гнойное содержимое в анальных железах;
  • лазерное лигирование с полным иссечением свища, незначительным смещением слизистой оболочки в сторону.

Возможно частичное или полное вскрытие свищевого парапроктита, подшивание сфинктера с последующей установкой дренажа. Далее пациентам предстоит длительный курс реабилитации после заболевания:

  • постельный режим в первые 2-3 суток;
  • проведение перевязок с обработкой пораженных участков антисептиками (мази для наружного применения);
  • постановка очистительных клизм, пока не нормализуется перистальтика кишечника.

Препараты для лечения острого гнойного парапроктита

Лечение острого гнойного парапроктита после иссечения свища может проводиться такими антибактериальными препаратами системного и местного действия:

Проктоседил. Назначается в виде свечей, действующим веществом которых выступает фрамицетин. Препарат эффективен против действия стрептококков, клебсиеллы, стафилококков, псевдомонады, энтеробактерий и ряда других патогенных микроорганизмов. Кроме фрамицетина в состав свечей входят обезболивающие и гормональные компоненты.

Олестезин. Это антибактериальный препарат местного действия на основе сульфаниламида натрия этазола. Выпускается лекарство в виде ректальных свечей, которые также оказывают и противогрибковое действие. В состав лекарства также включен анестезин, который оказывает выраженный обезболивающий эффект, а масло облепихи наделено противовоспалительным, заживляющим и кровоостанавливающим свойствами.

Читайте также:  Полип в кишечнике у ребенка симптомы и лечение

Левосин – антибактериальная мазь, которая является комбинированным средством. В его составе присутствует несколько активных компонентов, таких как хлорамфеникол, метилурацил, сульфадиметоксин и тримекаин. Препарат оказывает на организм антибактериальное, обезболивающее и противовоспалительное действие.

Фузимет. В основе этой мази лежит несколько компонентов антибактериального действия, это фузидин и метилурацил. Последний компонент оказывает еще и регенерирующее действие на ткани.

Левомеколь. Мазь обладает бактериальным свойством благодаря наличию в своем составе таких компонентов, как хлорамфеникол и метилурацил.

Используя антибиотики при лечении острого или хронического парапроктита, следует понимать, что этих препаратов недостаточно для того, чтобы полностью избавиться от заболевания.

Лечение парапроктита

Локализация воспаления при парапроктите

Вылечить парапроктит можно только операцией. В острых случаях гнойник вскрывают и дренируют – создают условия для свободного оттока гноя и раневого отделяемого. Иссекают и источник инфекции (крипту), чтобы предупредить рецидив болезни. Внутрь или инъекционно назначают антибиотики для уничтожения первопричины болезни.

При хроническом парапроктите, несмотря на постоянный отток гноя, до конца полость абсцесса не опорожняется, поэтому его тоже приходится вскрывать. После очищения области от гнойно-некротических (омертвевших) масс иссекают свищевой ход и ушивают ткани, оставляя дренаж. Точно так же, как при остром процессе, рекомендуют антибактериальные препараты.

После операции при парапроктите на первые три дня назначают «бесшлаковую» диету, чтобы минимизировать образование кала. Диета включает бульоны, яйца, творог, нежирное мясо. Исключаются любые продукты, содержащие клетчатку: злаковые, крупы, фрукты и овощи. С четвертого дня постепенно расширяют рацион, чтобы на 5–7 день добиться естественного мягкого опорожнения кишечника.

Минимум 3 месяца после операции запрещены копчености, пряности, консервы, алкоголь.

Как выявить парапроктит

Диагностика парапроктита состоит из комплекса последовательных мероприятий. Методика обследования при остром и хроническом процессе отличается. Острый парапроктит сопровождается сильным воспалением и пульсирующей, нестерпимой болью. Поэтому врач проводит внешний осмотр, измеряет температуру.

Пальцевое исследование и аноскопия будут слишком болезненными. Анализ крови покажет высокую скорость оседания эритроцитов и повышение лейкоцитов – главных индикаторов воспаления.

Хронический вид заболевания подвергается пальцевому и инструментальному исследованию. Проктолог пальцем обследует анальный канал. Обнаружив свищевой просвет, его зондируют. При высоком положении свища делают фистулографию – исследование свищевого хода рентгеном.

При всех типах воспаления используют ультрасонографию, рентгенографию, ректороманоскопию, аноскопию. Необходимо правильно диагностировать парапроктит, отличить его от других заболеваний органов малого таза.

Режим и физические нагрузки

Данное заболевание требует комплексного подхода к лечению. Необходимо соблюдать режим, предписанный лечащим врачом.

В тяжёлых случаях заболевания — это постельный режим больного. Когда проктит находится в начальной стадии, допустимо трудиться, чередуя физическую деятельность с отдыхом.

Хороший эффект даёт лечебная гимнастика. Она способствует улучшению работы кишечника, тонизирует организм.

Назначить процедуру может только лечащий врач, не во всех случаях заболевания это уместно.