Острый и хронический медиастинит: симптомы, диагностика, лечение

Медиастинит — воспаление средостения. Различают острый и хронический медиастинит.

Виды медиастинита

Анатомически средостение разделяется на:

  • верхнее (помимо клетчатки, сосудистых и нервных стволов, тут находятся вилочковая железа, трахея, пищевод, грудной лимфатический проток);
  • нижнее (тут находятся нижняя часть тимуса, лимфатические узлы, сердце, трахея, главные бронхи, пищевод и грудной лимфатический проток, а также сосуды и нервы).

В силу такой анатомической особенности медиастинит разделяют на:

  • верхний;
  • нижний.

Нижнее средостение делится на три части:

Виды медиастинита
  • переднее;
  • среднее;
  • заднее.

Согласно такому анатомическому разделению нижний медиастинит может быть:

  • передним;
  • средним;
  • задним.

Похожее разделение иногда применяют и к верхнему медиастиниту (передний, средний и задний). Оно имеет прикладной характер, так как помогает уточнить локализацию воспалительного процесса, но с точки зрения анатомии спорно.

Также встречается тотальный медиастинит – с поражением всех отделов средостения.

Гнойный медиастинит

Гнойный медиастинит – гнойное воспалениерыхлой соединительной клетчаткисредостения.

Этиология и патогенез

Возбудители заболевания – чащестафилококки, энтеробактерии, реже -стрептококк, пневмококк, а также смешаннаягнойная и гнилостная флора, в отдельныхслучаях – анаэробы.

Медиастинит вабсолютном большинстве случаев (кромепроникающих ранений груди) – заболеваниевторичное и является осложнениемперфорации пищевода и трахеи, острыхгнойных процессов в полости рта и зеве,флегмоны шеи, пневмонии, нагноительныхпроцессов в лёгких и плевре и др.

Рис. 103.

Разрезы, применяемыедля вскрытия флегмон шеи: 1 – приподподбородочной флегмоне; 2 – приподнижнечелюстной флегмоне; 3 – приокологлоточном абсцессе; 4, 5 – при флегмонесосудистого влагалища в нижнем (4) иверхнем (5) отделах; 6 – разрез по Кютнеру;7 – разрез по де Кервену; 8 – при флегмонебокового треугольника шеи; 9 – припредтрахеальной флегмоне и гнойномструмите; 10 – при надгрудинноймежапоневротической флегмоне.

Рис. 104. Дренирование прифлегмонах шеи: 1 – при подчелюстнойфлегмоне; 2 – при флегмоне сосудистоговлагалища шеи; 3 – при предтрахеальнойфлегмоне; 4 – при абсцессе переднегосредостения; 5 – при бецольдовскойфлегмоне; 6 – при флегмоне области боковоготреугольника шеи.

Инфекция может распространяться всредостение, если не считать случаевпроникающих ранений, лимфогенным игематогенным путями.

Кроме того,нагноительные процессы могут переходитьв средостение и возникать непосредственнопри повреждениях пищевода инороднымителами, инструментами, изъязвлении егостенок (ожогах), расхождении швовжелудочно-пищеводного анастомоза.

Тотже путь распространения возможен призаглоточных абсцессах, ангине Людвигаи особенно часто – при флегмонах шеи.

При абсцессах и гангрене лёгкого острыйгнойный или гнилостный процессраспространяется на корень лёгкого,откуда может произойти прорыв гнойникав средостение. Одной из причин развитиямедиастинита может быть нагноившаясягематома средостения, возникающая вследза тупой травмой грудной клетки.

Непосредственный переход гнойногопроцесса в средостение возможен приостеомиелите грудины, перихондрите,гнойном воспалении грудино-ключичногосочленения, остеомиелите грудногоотдела позвоночника.

Относительнобольшую группу составляют метастатическиемедиастиниты, возникающие в связи сразличными первичными воспалительнымиочагами в организме, иногда в отдельныхобластях (верхние и нижние конечности,таз и пр.).

Гнойный медиастинит

Клинические проявления и диагностика

Острые гнойные и гнилостные процессыв средостении обычно начинаются внезапно,часто с озноба, значительного повышениятемпературы тела и загрудинных тела нередко становитсягектического характера. Боль иррадиируетв межлопаточную область, спину, областьшеи, эпигастральную область.

Читайте также:  Анализ причин, которые провоцируют жжение в заднем проходе у женщин

Для переднего медиастинита характерныболи в грудине, усиление загрудинныхболей (при постукивании по грудине,откидывании головы назад), появлениеотёчности на шее и в области груднойклетки. Для заднего медиастинитахарактерны боли в межлопаточной,эпигастральной областях, спине.

Привовлечении в воспалительный процессстенки пищевода может наблюдаться больпри глотании. Больные обычно стремятсяпринять сидячее или полусидячее положениеи держат голову наклонённой вперёд -это уменьшает боли и облегчает дыхание.

При заднем медиастините появлениепаравертебральной отёчности свидетельствуето затруднении оттока венозной крови итяжести воспалительного процесса.

В тяжёлых случаях медиастинита на почвеанаэробной или гнилостной инфекциииногда можно рентгенологически определитьэмфизему средостения, при распространениипроцесса газ появляется и в областишеи, что можно определить пальпаторно.

Эмфизема – грозный признак, свидетельствующийо значительной тяжести сопровождается нарушениемсердечной деятельности.

Пульс частый,до 120 в минуту и больше, АД понижено, ЦВДповышено, набухают вены головы, шеи иверхних конечностей, появляются цианоз,резкая одышка, головная боль, звон вушах. В дальнейшем может возникнутьвыпот в области плевры и перикарда.

При заднем медиастините, развившемсяпри разрыве пищевода, отмечают выраженныеболи за грудиной, одышку, озноб, гнилостныйзапах изо рта. Для диагностики такойформы медиастинита важно установитьразрыв пищевода с использованиемрентгенологического метода (затеканиеконтрастного вещества в средостениеиз пищевода) или эзофагоскопии.

Перкуссией при переднем медиастинитеможно обнаружить расширение зоныпритупления в области грудины, призаднем – в паравертебральной зоне. Однакопри разлитых формах острого медиастинитаперкуссия не даёт убедительных при медиастините такжеаускультативные признаки.

К числу очень важных и тяжёлых симптомовотносятся явления расстройства дыхания- одышка, цианоз вследствие сдавлениятрахеи или главных бронхов.

Причины развития

Две наиболее частые причины медиастинита — разрыв пищевода и срединная стернотомия.

Разрыв пищевода может являться осложнением эзофагоскопии, установки зонда Сенгстакена-Блэкмора или шланга Миннесоты (при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка). Она также может развиваться при рвоте (синдром Берхаава).

Срединная стернотомия осложняется медиастинитом приблизительно в 1 % случаев.

Хронический фиброзирующий медиастинит обычно развивается вследствие туберкулеза или гистоплазмоза, но возможен также при саркоидозе, силикозе или грибковых инфекциях. Характерен интенсивный фиброзный процесс, приводящий к сдавливанию структур средостения, что может стать причиной синдрома верхней полой вены, стеноза трахеи или обструкции легочных артерий или вен.

Причина первичного заднего медиастинита в 67-80% наблюдений — механическое повреждение грудного отдела пищевода инструментами, инородными телами. Инструментальные (ятрогенные) повреждения пищевода возникают при фиброэзофагоскопии, бужировании стриктур пищевода, кардиодилатации, проведении зонда. В 1-2% наблюдений задний гнойный медиастинит возникает вследствие некроза стенки пищевода при его химических ожогах. Особое место в этиологии заднего гнойного медиастинита занимают так называемые спонтанные разрывы пищевода (синдром Бурхаве), когда в результате рвотных движений или незначительной физической нагрузки возникает продольный разрыв левой стенки пищевода в наддиафрагмальном отделе. Эта форма разрывов пищевода трудна для ранней диагностики. Медиастинит протекает наиболее тяжело. Заброс содержимого желудка в плевральную полость быстро приводит к развитию эмпиемы плевры, сепсиса. Летальность достигает 60-90%.

В хирургической практике чаще всего выявляют вторичный задний медиастинит — результат распространения гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи. Причина гнойного воспаления в области шеи — химические и механические повреждения глотки и шейного отдела пищевода (помимо изложенных выше инструментальных манипуляций, разрывы глотки и шейного отдела пищевода могут быть при попытках эндотрахеальной интубации).

Читайте также:  Атипичная резекция печени лапароскопическим доступом

В этиологии вторичного заднего медиастинита существенную роль играют следующие заболевания:

  • шейная аденофлегмона,
  • одонтогенная флегмона дна полости рта и подчелюстных пространств,
  • тонзиллогенная флегмона окологлоточного пространства,
  • заглоточный абсцесс.
Причины развития

Распространение перечисленных гнойных процессов происходит по сосудистофасциальным образованиям как в заднее средостение (70-75%), так и в переднее (25-30%).

В последние годы частота возникновения вторичного медиастинита одонтогенного происхождения возросла с 0,16 до 1,73%, тонзиллогенного происхождения — с 0,4 до 2,0% всех наблюдений гнойного поражения клеточных пространств шеи.

Ведущую роль в развитии вторичного заднего гнойного медиастинита играют неклостридиальные анаэробы, населяющие десневые карманы, крипты миндалин и полость рта.

Первичный передний медиастинит возникает при инфицировании переднего средостения после стернотомии у больных с кардиохирургическими или онкологическими заболеваниями и реже — при закрытой травме грудины в результате нагноения переломов груди или гематомы средостения.

Частота возникновения гнойного медиастинита после трансстернального доступа к органам средостения не превышает 1%, а летальность колеблется от 10 до 47%. Возбудители гнойного процесса грамположительные кокки (75-80% случаев), золотистый или эпидермальный стафилококк.

Вторичный передний медиастинит развивается при распространении одонтогенной, тонзиллогенной флегмоны шеи или нагноения мягких тканей передней грудной стенки на переднее средостение (чаще всего через стернотомическую рану). Предрасполагающие факторы — нестабильность грудины с нагноением поверхностных слоев раны. Важную роль играет скопление в переднем средостении раневого отделяемого при неадекватном дренировании. Факторы риска развития переднего медиастинита после кардиохирургических операций:

  • ожирение,
  • сахарный диабет,
  • продолжительное хирургическое вмешательство под искусственным кровообращением,
  • использование двустороннего маммарокоронарного шунтирования (при использовании обеих внутригрудных артерий грудина теряет более 90% своего кровоснабжения).

Медиастинит. Острый и хронический медиастинит

Острый медиастинит — острое гнойное воспаление клетчатки средостения, протекающее в большинстве случаев в виде флег­моны и гораздо реже в виде ограниченного гнойника — абсцесса. Чаще всего острый медиастинит возникает в результате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода инородным телом, при инструментальном исследовании трахеи и главных бронхов, при несостоятельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения.

Клиника и диагностика острого медиастинита

Острый гнойный медиастинит развивается быстро, приводя к тяжелому состоянию больных. Ха­рактерны ознобы, высокая температура тела, тахикардия, шок, одышка, колющие и распирающие боли в груди, и шее. Локали­зация болей зависит от локализации воспалительного процесса.

Боли усиливаются при разгибании шеи и отведении головы кзади, надавливании на грудину (при переднем медиастините), надавли­вании на задние отделы ребер (при заднем медиастините). Из-за болей больные принимают вынужденное положение (полусидячее с наклоном головы вперед), что уменьшает болевые ощущения.

Читайте также:  Полипы в кишечнике, симптомы и лечение: есть ли таблетка от полипа?

При перфорации пищевода, трахеи или бронхов возникает медиасти-нальная, а затем и подкожная эмфизема. В общем анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увели­чение СОЭ.

При рентгенологическом исследовании определяют расширение тени средостения, при перфорации полых органов — газ на фоне тени средостения.

Лечение острого медиастинита

Лечение острого медиастинитахирургическое, направлено прежде всего на устра­нение причины, вызвавшей острый медиастинит.

При открытых по­вреждениях с наличием инородного тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов, несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операция с целью устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения. Оперативное вмешательство завершают дренирова­нием средостения.

Некоторые хирурги рекомендуют проводить ле­чение острых медиастинитов с помощью активной аспирации из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в средостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводят раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлор-гексидин) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, протеолитические ферменты.

Через более широкий канал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойной полости с активной аспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной, подавить рост микробной флоры. В зависимости от локали­зации гнойника дренирование может быть осуществлено через шей­ный, трансторакальный, трансстернальный или лапаротомный до­ступ.

Важная роль в лечении больных медиастинитом принадлежит массивной общей антибиотикотерапии, дезинтоксикационной, инфу-зионной терапии, парентеральному и энтеральному («зондовому») питанию. «Зондовое» питание — капельное введение жидких пита­тельных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, про­веденному в двенадцатиперстную или тощую кишку с помощью эндоскопа.

Хронический медиастинит

Хронический медиастинит (и фиброз средостения) может быть исходом острого медиастинита, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют также неясной этиологии склеро-зирующий (идиопатический) медиастинит, характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения. Хронический медиастинит наблюдают гораздо реже, чем острый.

Клиника и диагностика хронического медиастинита

Симптоматика хронического медиастинита обычно скуд­ная — температура тела нормальная или субфебриальная, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотя общее состояние больных постепенно ухудшается.

Следствием длительного хронического ме­диастинита может быть фиброз клетчатки средостения, разраста­ние внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавлением жизненно важных органов — верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов.

Диагноз основывают на данных анам­неза, выявляемого при рентгенологическом исследовании, расши­рении тени средостения, серологического исследования крови на туберкулез, актиномикоз, сифилис. Используют также рентгеноло­гическое исследование с контрастированием пищевода, верхней по­лой вены.

Лечение хронического медиастинита

Лечение у большинства больных медикаментозное, на­правленное на подавление воспалительного процесса, вызвавшего развитие хронического медиастинита (противотуберкулезная тера­пия, лечение актиномикоза актинолизатами и антибиотиками и др.).

При идиопатическом склерозирующем медиастините применяют лу­чевую терапию, кортикостероиды.

В случае сдавления жизненно важных образований средостения приходится прибегать к хирур­гическому лечению — удалению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений, вызвавших компрессию органов.