Лапароскопия при раке поджелудочной железы

Стенки поджелудочной железы состоят из железистых клеточных структур. Некоторые из них соединяются с протоками, по которым выводится ферментный секрет. Остальные способствуют отделению другого секрета. Он состоит из гормонов и проникает в кровь. Если этот процесс нарушается, значит клетки подверглись патологическому процессу. При отсутствии своевременного лечения состояние ухудшается. Тогда осуществляется операция на поджелудочной железе.

Виды рака поджелудочной железы

Используемая сегодня классификация имеет 3 категории:

  • Операбельная опухоль поджелудочной. Включает образования, поддающиеся резекции с помощью операции; они обнаруживаются только в железе, при распространении за ее пределы не влияют на сосуды, не затрагивают другие органы. На этой стадии болезнь диагностируется у 10% пациентов.
  • Местно-распространенная карцинома (неоперабельная). Эти опухоли также поражают сосуды, близлежащие ткани, из-за чего пораженная часть не может быть удалена оперативно. На этой стадии болезнь диагностируется у 30-40% пациентов.
  • Метастатическая опухоль поджелудочной. Она затрагивает отдаленные части тела, поражая другие органы. На этом этапе заболевание диагностируется у большинства пациентов, т. е. у 45-50%.

Доступ и ход операции обходного анастомоза при раке поджелудочной железы

Вмешательство можно выполнить либо через двусторонний подрёберный доступ, либо через верхнюю срединную лапаротомию. Мы предпочитаем выполнение позадиободочной гастроеюностомии. В прошлом основным обходным желудочным анастомозом при неоперабельном периампулярном раке была впередиободочная гастроеюностомия.

Доступ и ход операции обходного анастомоза при раке поджелудочной железы

После такой операции нередко возникала задержка опорожнения желудка, вследствие чего больные, не имевшие дуоденальной обструкции или застоя желудочного содержимого до операции, вынуждены были оставаться в стационаре на долгое время для лечения этого осложнения. Позже мы стали выполнять позадиободочную гастроеюностомию. Прооперировав более 200 больных, мы лишь в немногих случаях столкнулись с задержкой опорожнения желудка.

Большую кривизну желудка отделяют от сальника в наиболее свисающей области. После этого проксимальную петлю тощей кишки, расположенную чуть ниже связки Трейтца, протягивают кверху через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и накладывают гастроеюноанастомоз «бок в бок».

Внутренний непрерывный ряд швов создают синтетической рассасывающейся нитью № 3/0, тогда как наружный ряд отдельных узловых швов делают шёлком № 3/0. Соустье прикрепляют к отверстию в брыжейке ободочной кишки со стороны желудка, чтобы исключить образование внутренней грыжи, в которой могут ущемиться петли тонкой кишки.

Доступ и ход операции обходного анастомоза при раке поджелудочной железы

В её основании, между приводящей и отводящей кишками, делают анастомоз «бок в бок», расположенный ниже отверстия в брыжейке ободочной кишки. Внутреннюю линию швов этого соустья делают рассасывающейся синтетической нитью № 3/0, а наружную — одиночными узловыми шёлковыми швами № 3/0. Обе (приводящую и отводящую) ветви кишечника прикрепляют к отверстию в брыжейке поперечной ободочной кишки и друг к другу серией одиночных узловых швов шёлком № 4/0.

Химическая спланхнэктомия — рутинный этап данной операции. Её выполняют, инъецируя 20 мл 50% спирта по бокам от аорты на уровне чревного ствола. В результате происходит перерыв чревных нервов, идущих к чревному сплетению. Результаты химической спланхнэктомии были оценены в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании и свидетельствуют о том, что она уменьшает боли или предупреждает их возникновение в последующем.

Альтернативный способ создания двойного обходного соустья — создание У-образного анастомоза по Ру дистальнее гастроеюностомы. Целостность пищеварительного тракта восстанавливают еюноеюностомией «бок в бок», её внутренний шов — непрерывный, из рассасывающегося синтетического материала, а наружный — из одиночных узловых швов шёлком № 3/0. Бранша анастомоза по Ру должна быть около 60 см длиной. Повторим вновь, что выполняют холецистэктомию и пересечение общего желчного протока. Дистальный отдел протока прошивают и перевязывают.

Доступ и ход операции обходного анастомоза при раке поджелудочной железы

Гепатикоеюноанастомоз «конец в бок» выполняют одним рядом одиночных узловых швов синтетической рассасывающейся нитью № 4/0. Браншу анастомоза по Ру подшивают к отверстию в брыжейке поперечной ободочной кишки одиночными швами шёлком № 4/0.

Читайте также:  Анестезия (седация).

– Также рекомендуем “Показания для дистальной панкреатэктомии при раке поджелудочной железы”

Виды хирургических манипуляций на поджелудочной железе

Многие люди не понимают, можно ли жить без поджелудочной железы и как происходит процесс вырабатывания ферментов. В последнее время врачи всеми силами пытаются сохранить хоть какую-то часть органа. Выбор у них всегда есть, ведь в практике выделяют несколько видов операций.

Виды хирургических манипуляций на поджелудочной железе
  1. Если произошло травмирование органа, то в срочном порядке производится вскрытие сальниковой сумки. После этого убирается вся скопившаяся кровь, разорванные ткани и панкреатический секрет. Потом ткань зашивается, кровоточащие сосуды перевязываются. Из поджелудочной железы выводится дренаж.
  2. При полном разрывании органа или его основного протока необходимо сшить и наложить колостому в то место, где располагается тощая кишка и поджелудочная железа. Сальниковая сумка подвергается дренированию.
  3. При образовании крупных камней осуществляется рассечение части поджелудочной железы. Проток подвергается дренированию, а ткани зашиваются.
  4. Если камней в поджелудочных протоках много, при этом наблюдается их сужение на фоне рубцевания, то образования удаляются, а сужение рассекается. Потом накладывается анастомоз между поджелудочной железой и тонкой кишкой.
  5. При обнаружении кист производится ее удаление вместе с пораженным участком органа. В некоторых случаях требуется дренаж в области просвета кисты, при этом все содержимое выводится в желудок.
  6. Если образовался патологический проход, который соединяет поджелудочную железу с другими органами, то его отсекают. Наружу выводится временный дренаж.

Когда ткани органа повреждаются сильно, то встает вопрос об удалении поджелудочной железы. Данный тип оперативного вмешательства называется панкреатэктомия. Пациенты с удаленной железой могут жить дальше, но для поддержания общего состояния следует придерживаться строгой диеты и регулярно контролировать состав крови. Также постоянно придется принимать медикаменты, которые замещают терапию.

Виды хирургических манипуляций на поджелудочной железе

Показания к проведению хирургического лечения

Существует мнение, что поджелудочная железа является непредсказуемым органом, и никто из специалистов не может сказать, что произойдет с ней во время или после проведения операции. Хирургическое лечение должно проводиться лишь теми специалистами, обладающими определенными навыками и знаниями.

Показания к проведению хирургического лечения

Оперативное вмешательство рекомендовано при следующих патологиях:

  • опухолевые новообразования;
  • хроническая киста и псевдокисты;
  • деструктивный панкреатит в острой стадии;
  • панкреонекроз;
  • частые рецидивы хронического панкреатита;
  • травма органа.
Показания к проведению хирургического лечения

Нет сложностей при удалении кист, притом это происходит с небольшой частью органа. В случае камней происходит рассечение пораженного органа или стенок протоков. Большую опасность представляют операции по удалению новообразований, особенно расположенной в хвосте органа (происходит удаление селезенки).

Показания к проведению хирургического лечения

Тактика лечения различных стадий рака желудка

Основная стратегия оперативного лечения начальных стадий рака (Tis или T1) подразумевает несколько моментов:

  • Эндоскопическая или хирургическая резекция слизистой оболочки являются стандартными вариантами лечения.
  • Радикальная операция при раке желудка значительно повышает долгосрочность выживания.
  • Если после вмешательства нет проявлений заболевания, никакое дальнейшее лечение не требуется.

При развитии онкопроцесса в стадии IB-IIIC, для лечения рака желудка практикуется комплексный подход:

  • Для пациентов с плацеборезистентными опухолями рекомендуется предоперационная химиотерапия или химиолучевая терапия.
  • В зависимости от степени разрастания опухоли проводится частичная или тотальная гастрэктомия.  
  • Для пациентов, перенесших первичное рассечение лимфатических узлов D2, показана послеоперационная химиолучевая терапия или химиотерапия.
  • Для пациентов с неоперабельными опухолями приемлемо лечение фторпиримидином или таксановой химиолучевой терапией или химиотерапией.

В лечении различных стадий рака желудка бельгийские медики четко придерживаются основных рекомендации Европейского сообщества по медицинской онкологии.

При этом:

  1. Практикуется обязательное мультидисциплинарное планирование лечения. Управленческая команда включает хирургов, медицинских и радиационных онкологов, гастроэнтерологов, радиологов и патологов, диетологов и медсестер.
  2. T1 рак желудка может поддаваться эндоскопической органосохраняющей операции, если опухоль четко дифференцирована, ≤2 см, ограничена слизистой оболочкой и не изъязвлена.
  3. При опухолях T1, которые не соответствуют критериям эндоскопической терапии, диссекция лимфатических узлов во время открытой операции может быть ограничена перигастральными узлами и включать локальные узлы N2.
  4. Предпочтительной терапией для операбельного рака желудка за пределами стадии T1N0 является операция с предоперационной и послеоперационной химиотерапией.
  5. Для пациентов с заболеванием стадии IB или выше, которые не получают предоперационную химиотерапию, варианты лечения включают либо химиолучевую терапию, либо химиотерапию в адъювантной установке.
  6. Радикальная операция показана для стадии IB-III рака желудка, хотя в ряде случаев возможна и субтотальная гастрэктомия.
  7. Используется стандартная диссекция лимфатических узлов D2.
  8. Для неоперабельного или метастатического рака желудка лечение проводится с помощью паллиативной химиотерапии или поддерживающей терапии.
  9. При отрицательном заболевании HER-2 обычно применяют комбинированные схемы на основе платино-фторпиримидинового дублета. Триплетные схемы являются спорными, но добавление антрациклина (например, эпирубицина) некоторым больным может принести пользу.
  10. В положительном случае HER-2 рекомендуемая химиотерапия включает трастузумаб плюс цисплатин и либо 5-фторурацил, либо капецитабин.
  11. Варианты химиотерапии второй линии включают иринотекан и доцетаксел или паклитаксел
Читайте также:  Делают ли операцию при язве желудка и двенадцатиперстной кишки

Панкреатэктомия

При верифицированном РПЖ проводится панкреатэктомия:

  • тотальная — более объемная операция,
  • дистальная — при поражении хвоста.

Дистальная

Дистальная панкреатэктомия показана при выявлении рака в хвостовом отделе или теле ПЖ. Путем оперативного вмешательства резецируют сегмент хвоста, часть тела и лимфоузлы. При распространении онкологического процесса на селезенку или сосуды ее резецируют. Головку железы соединяют с тонкой кишкой.

Дистальная резекция — менее сложная операция, чем процедура Уиппла, но поскольку из-за спленэктомии страдает иммунная система, с профилактической целью, для предупреждения инфекций внутренних органов пациенту назначается длительная антибактериальная терапия.

Если выявлена опухоль небольшого размера, возможно проведение операции с помощью лапароскопии, при которой уходит меньше времени на восстановление.

Тотальная

Показаниями к тотальной панкреатэктомии являются:

  • быстрое прогрессирование опухоли ПЖ с метастазированием в селезенку,
  • множественные патологические очаги в железе,
  • редко встречающийся вид опухоли или предраковое образование,
  • онкологический процесс вдоль всей длины протока ПЖ,
  • невозможность безопасного соединения ПЖ с тонкой кишкой.

В процессе оперативного вмешательства удаляют:

  • всю железу полностью,
  • частично желудок и отрезок тонкого кишечника,
  • холедох,
  • желчный пузырь,
  • селезенку,
  • лимфоузлы.

Затем создается гастроэнтероанастомоз: присоединение желудка к тонкой кишке. Оставшуюся часть холедоха также выводят в тощую кишку.

Такая операция применяется достаточно редко, поскольку:

  • не доказана ее эффективность в плане повышения выживаемости, по сравнению с операцией Уиппла,
  • после полного удаления ПЖ развивается диабет, что приводит к продолжительному (иногда пожизненному) лечению инсулином,
  • после резекции необходима постоянная замещающая ферментная терапия.

Если формируется непроходимость кишечника

Возникновение непроходимости может вызвать отечность зоны анастомоза, рубцовое сужение. В случае острых симптомов проводится повторная лапаротомия (разрез в области живота и вскрытие брюшной полости) с устранением патологии.

При хронической непроходимости в отдаленном послеоперационном периоде назначается интенсивная антибактериальная терапия, снятие интоксикации. Пациент обследуется с целью решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства.

Если формируется непроходимость кишечника

Любые осложнения требуют проведения лечения

Профилактические мероприятия

Такое операционное вмешательство дает возможность улучшить кровообращение в самых критических областях сердца. Однако не стоит забывать о том, что со временем бляшки вновь могут образовываться как в шунтированных, так и ранее здоровых коронарных сосудах, а также в шунтах. Если после операции человек также продолжает вести не правильный образ жизни, то заболевание «напомнит о себе».

Наряду с операцией АКШ существует ряд мероприятий, при помощи которых вполне можно замедлить или предупредить образование и рост новых бляшек, снизить вероятность рецидива и повторного операционного вмешательства.

Для проведения операции не существует ограничений по возрасту, но имеет значение сопутствующая патология, которая ограничивает возможности проведения полостной операции. Абсолютные противопоказания к проведению операции – это тяжелые заболевания печени и легких.

Кроме того, если АКШ было уже проведена ранее, то повторное АКШ может быть проведено с большим количеством осложнений, поэтому многих пациентов очень часто не берут на повторную операцию.

Отказаться от курения; Вести активную жизнь с минимальными стрессами; Соблюдать диету для снижения массы тела; Регулярно принимать необходимые лекарства и посещать доктора.

АКШ проводится с целью устранения признаков стенокардии и уменьшения частоты его госпитализации в связи с обострением заболевания. Но, даже не смотря на это, операция не гарантирует остановку роста атеросклеротических бляшек. Поэтому, даже после проведения операции необходимо лечение ишемической болезни.

Читайте также:  Чем отличается флеболог от сосудистого хирурга

Лечится ли 4-я степень рака поджелудочной?

4-я степень рака –

Симптомы рака поджелудочной 4-й степени

  1. Сильная раковая интоксикация, вызванная отравлением организма продуктами жизнедеятельности клеток опухоли.
  2. Выраженный болевой синдром. Клетки новообразований действуют на чувствительные нервные окончания, которыми пронизаны ткани и органы. Боль несколько уменьшается, когда больной принимает позу эмбриона.
  3. Сильное истощение. Связано с тем, что нарушена деятельность желудочно-кишечного тракта. Пищеварительные соки не выделяются в нужном количестве, и это усложняет переваривание и всасывание пищи. Часто из-за метастазов возникает непроходимость кишечника, нарушается функция других пищеварительных органов.
  4. Скопление жидкости в брюшной полости, до 20 литров. Связано с обильным выходом жидкой части крови из-за метастазов на брюшине.
  5. Увеличение размеров селезенки больше 12 см – спленомегалия. Этот орган отвечает за поддержание иммунитета и фильтрацию крови. Поэтому при онкологических заболеваниях она активизирует работу, очищает кровь и в ней накапливаются токсины .
  6. Значительное увеличение размеров печени – гепатомегалия. Она может быть вызвана появлением метастазов или усиленной работой печени, которая пытается бороться с раковой интоксикацией.
  7. Увеличенные надключичные и другие группы лимфоузлов. Эти образования фильтруют лимфу, которая часто разносит раковые клетки. Поэтом в них могут образоваться вторичные опухоли.
  8. Мягкие подкожные узелки, связанные с жировым некрозом (омертвлением ткани), вызванным метастазами.
  9. Мигрирующий тромбофлебит – возникновение сгустков крови (тромбов) в разных участках вен. Связано с нарушением свертывания крови.

Основные методы лечения ракаподжелудочной 4-й степени

Лечится ли 4-я степень рака поджелудочной?

Лечение направлено на то, чтобы улучшить самочувствие больного, а также на замедление роста опухоли и остановку процесса появления метастазов.

  • Операция Уиппла полное или частичное удаление поджелудочной железы и частей окружающих органов.
  • Паллиативные операции, направленные на устранение осложнений. Возобновляют проходимость желчного протока и кишечника, устраняют опасность кровотечения.
  • Проводят химиотерапию 5-фторурацилом, Карбоплатином, Гемзаром, Кампто. Это позволяет на несколько месяцев продлить срок жизни.
  • Лучевая терапия – лечение ионизирующей радиацией. Излучение разрушает молекулы белка в раковых клетках, которые больше чувствительны к нему, чем здоровые ткани. В результате, отмечается уменьшение опухоли.
  • Радиотерапия на аппарате Кибер-нож.
  • Симптоматическое лечение направлено на снятие боли (анальгетики, наркотические обезболивающие средства) и улучшение качества жизни

Продолжительность жизни при раке поджелудочной 4 степени зависит от количества метастазов и того насколько выражена раковая интоксикация, которая подрывает силы организма. А также от того насколько успешным окажется лечение, и как организм отреагирует на химиотерапию. Важным фактором является душевный настрой пациента и правильный уход за ним.

Прогноз о продолжительности жизни при раке 4-й степени неблагоприятный. Выживаемость свыше года составляет 4-5% при интенсивном лечении. Средний срок жизни от нескольких месяцев до полугода. Продолжительность будет зависеть от интенсивности болевого синдрома и степени отравления организма токсинами.

Сколько живут больные раком поджелудочной железы?

2-5% больных с таким диагнозом живут дольше пяти лет. Это те, у кого рак поджелудочной железы диагностирован на ранних стадиях, вовремя сделана операция и проведен курс химиотерапии.

Если у больного распространенная опухоль, которая признана неоперабельной, то в этом случае срок жизни сокращается до трех лет после постановки диагноза. К этой группе относятся опухоли, которые проросли в соседние ткани и органы. Это 30-40% случаев.

Когда врачи определили, что есть отдаленные метастазы, и уже нет смысла делать операцию, то срок жизни примерно равен 6-12 месяцам. Доля таких пациентов составляет 50%. Им назначается поддерживающая терапия для облегчения состояния и снятия боли. Если же больной не получает соответствующее лечение, то смерть наступает в течение 2-3 месяцев.

Но 90% больных с тяжелыми стадиями рака живут меньше 10 недель. Это связано с высокой послеоперационной смертностью и возникновением осложнений.

Продлить жизнь больных и улучшить их самочувствие помогает:

  • использование химио- и лучевой терапии
  • назначение соответствующих обезболивающих препаратов
  • стенирование желчных протоков – обеспечение отвода желчи
  • применение антидепрессантов и психологические консультации
  • квалифицированный уход за больными