Диагностика, причины и лечение гемолитической анемии

Гемолитическая анемия – это группа патологий, отличительной чертой которых является преждевременный распад эритроцитов.

Определение степени тяжести кровотечения

В современной медицине кровотечения, в зависимости от объёма потерянной крови за определённый промежуток времени. При этом одним из главных показателей, которые помогают оценить степень кровопотери, является артериальное давление (АД):

  • малая кровопотеря (менее 200 мл), АД не снижено
  • средняя (до 500 мл), АД снижено на 10-15%
  • большая (до 2000 мл), АД снижено до 90-80 мм. рт. столба
  • массивная (до 3500 мл), АД снижено до 50-60 мм. рт. столба
  • смертельная (более 3500 мл), АД ниже 60

Для оценки состояния и оказания адекватной медпомощи необходим постоянный мониторинг АД и пульса. Каким тонометром лучше пользоваться для определения АД? Более удобным считается автоматический тонометр, но его не всегда можно использовать в критических ситуациях. В любом случае для контроля за уровнем АД необходим исправный и поверенный механический или автоматический тонометр, также обязательно нужно следить за динамикой внешних признаков кровопотери, описанных выше.

Компенсаторные механизмы при кровопотере

При возникновении кровотечения организм немедленно начинает задействовать компенсаторные механизмы, направленные на поддержание нормально АД и на максимально быстрое восполнение потерянных элементов крови. Так если кровотечение не является артериальным, а потеря крови происходит медленно, то нарушения в организме наступают не скоро и бывают не очень серьёзными. К компенсаторным механизмам можно отнести:

  • возбуждение симпатической нервной системы, в результате чего усиливается функциональность надпочечников и в кровоток выбрасывается адреналин и норадреналин в 5-100 раз выше нормы
  • спазм (сужение) вен, вызванный раздражением особых рецепторов
  • транспортирование кислорода полностью переключается на жизненно важные органы — сердце, печень, головной мозг и почки
  • увеличение сократительной деятельности миокарда, раскрытие артериовенозных шунтов, направленное на централизацию кровообращения
  • ускорение процесса свёртываемости крови под воздействием высокой концентрации тромбина
  • развитие метаболического смещения кислотно-щелочного баланса (pH)
  • поступление межтканевой жидкости в кровяное русло для нормализации уровня плазмы

Эти компенсаторные механизмы позволяют некоторое время (в зависимости от интенсивности и вида кровотечения) поддерживать необходимое АД, уровень гемоглобина на достаточном для жизнеобеспечения компенсаторный механизм не останавливается даже после остановки кровотечения: АД остаётся пониженным на 10-20% в течение 6 часов, кровоток в почках восстанавливается в течение 5-10 часов, в лёгких — 0,5-2 часа, а в мелких сосудах и капиллярах — через 3-7 дней. Полное восстановление организма после кровопотери происходит через 2-12 недель.Стоит отметить, что компенсаторные механизмы запускаются не всегда в полном объёме. Это происходит, когда кровотечение происходит слишком быстро. Также компенсаторные механизмы слабо развиты у маленьких детей (особенно до 3-х месяцев жизни), пожилых людей, людей имеющие онкологические, сердечно-сосудистые и некоторые инфекционные заболевания.В любом случае, пострадавший при наличии кровотечения должен получить необходимую медицинскую помощь, направленную на остановку кровотечения и нормализацию жизненных показателей.

Читайте также:  Пневмоторакс — причины, лечение, первая помощь

Общие сведения

Гемолитическая анемия (ГА) — малокровие, обусловленное нарушением жизненного цикла эритроцитов, а именно преобладанием процессов их разрушения (эритроцитолиза) над образованием и созреванием (эритропоэзом). Данная группа анемий очень обширна. Их распространенность неодинакова в различных географических широтах и возрастных когортах; в среднем патология встречается у 1% населения. Среди прочих видов анемий на долю гемолитических приходится 11%. Патология характеризуется укорочением жизненного цикла эритроцитов и их распадом (гемолизом) раньше времени (через 14-21 день вместо 100-120 суток в норме). При этом разрушение эритроцитов может происходить непосредственно в сосудистом русле (внутрисосудистый гемолиз) или в селезенке, печени, костном мозге (внесосудистый гемолиз).

Патофизиология

Гемолиз может иметь острый, хронический или эпизодический характер. Гемолиз может быть внесосудистым, внутрисосудистым или комбинированным.

Нормальный процессинг эритроцитов

Стареющие эритроциты утрачивают мембрану и элиминируются из кровотока в основном фагоцитирующими клетками селезенки, печени, костного мозга, ретикулоэндотелиальной системы. Разрушение гемоглобина в этих клетках происходит главным образом с помощью системы гемоксигеназы. Железо сохраняется и реутилизируется, а гем разрушается с образованием билирубина, который в печени конъюгируется с глюкуроновой кислотой и выводится с желчью.

Внесосудистый гемолиз

В большинстве случаев патологичесий гемолиз является внесосудистым и возникает при удалении из кровотока поврежденных или аномальных эритроцитов селезенкой или печенью. Гемолиз, происходящий в селезенке, как правило, обусловлен незначительными аномалиями строения эритроцитов или наличием тепловых антител на поверхности клеток. При увеличении селезенки может наблюдаться разрушение даже нормальных эритроцитов. Эритроциты с выраженными аномалиями строения либо имеющие холодовые антитела и компоненты комплемента (C3) на своей поверхности разрушаются непосредственно в кровотоке либо в печени, где возможно эффективное удаление поврежденных клеток в связи с хорошим кровоснабжением. При внесосудистом гемолизе, в мазке периферической крови можно обнаружить микросфероциты.

Внутрисосудистый гемолиз

Внутрисосудистый гемолиз является основной причиной преждевременного разрушения эритроцитов и обычно происходит после значительного повреждения клеточных мембран в результате различных механизмов, включая аутоиммунную реакцию, прямую травму (маршевая гемоглобинурия), гемодинамический удар (при наличии дефектов искусственных клапанов сердца), воздействие токсинов (клостридиальная интоксикация, укус ядовитой змеи). В мазке периферической крови можно обнаружить шистоциты или другие фрагментированные эритроциты.

Внутрисосудистый гемолиз приводит к гемоглобинемии, когда количество гемоглобина, высвобождаемого в плазму, превышает гемоглобин-связывающую способность плазматичекого связывающего белка гаптоглобина, концентрация которого в плазме в норме составляет около 100 мг/дл (1,0 г/л). Плазменные уровни свободного гаптоглобина будут низкими. При наличии гемоглобинемии свободные димеры гемоглобина фильтруются в мочу и реабсорбируются в клетках почечных канальцев; когда способность к реабсорбции превышена, возникает гемоглобинурия. В канальцевых клетках железо включается в синтез гемосидерина; часть железа используется для реутилизации, остальное количество попадает в мочу в связи с перегрузкой канальцевых клеток.

Последствия гемолиза

Неконьюгированная (непрямая) гипербилирубинемия и желтуха возникают, когда превращение гемоглобина в билирубин превышает способность печени к конъюгации и экскреции билирубина ( Обзор желчных поражений (Overview of Biliary Function)). Вследствие катаболизма билирубина повышается содержание стеркобилина в кале, уробилиногена в моче, иногда возникает холелитиаз.

Читайте также:  Побочные действия креона у новорожденных

Костный мозг отвечает на снижение количества эритроцитов усилением их продукции и высвобождения, что приводит к ретикулоцитозу.

Диагностика Наследственных гемолитических анемий, обусловленных нарушением активности ферментов эретроцитов:

Дифференциальная диагностика ферментодефицитных гемолитических анемий с различными заболеваниями зависит от клинических признаков болезни. Первый этап диагностики — это уточнение природы гипербилирубинемии, связанной с увеличением свободного, непрямого билирубина; ферментодефицитную анемию необходимо дифференцировать от болезни Жильбера и легкой формы хронического гепатита.

Для гемолитической анемии характерны увеличение селезенки, раздражение красного ростка костного мозга, ретикулоцитоз, изменение морфологии эритроцитов, иногда снижение уровня гемоглобина, укорочение продолжительности жизни эритроцитов. При болезни Жильбера признаков повышенного разрушения эритроцитов и нарушения функции печени нет.

Сравнительная диагностика наследственных гемолитических анемий и хронического гепатита вызывает значительные трудности. Хотя при гепатитах чаще повышен как прямой, так и непрямой билирубин, в ряде случаев хронического или не полностью разрешившегося острого гепатита билирубин повышен главным образом за счет непрямого. Дифференциально-диагностические трудности возрастают тогда, когда при гепатите увеличена селезенка, особенно если хронический гепатит сопровождается аутоиммунной гемолитической анемией.

Исследование функционального состояния печени, а при необходимости и исследование печени помогают установить точный диагноз.

Следует различать наследственные дизэритропоэтическую и гемологическую анемии. Дизэритропоэтическую анемию сопровождают гипербилирубинемия за счет увеличения непрямой фракции, увеличение селезенки и в отличие от гемолитических анемий нормальный уровень ретикулоцитов. В костном мозге при этом обнаруживаются резкое преобладание клеток красного ряда и большое количество двуядерных эритрокариоцитов.

Второй этап диагностики — это дифференцировка различных видов гемолитической анемии. Для исключения гемолитических анемий, обусловленных мембранным дефектом эритроцитов (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз), необходимо исследование морфологии эритроцитов.

Для постановки правильного диагноза врачу в большей степени помогает изучение типа наследования болезни. Следует отметить, что формы гемолитической анемии, обусловленные дефектом белков мембраны, например микросфероцитоз, стоматоцитоз, передаются по доминантному типу, а большинство ферментодефицитных гемолитических анемий — рецессивно.

Наследование дефицита фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы сцеплено с X-хромосомой, поэтому болеют этой формой наследственной патологии в основном мужчины. При дифференциальной диагностике с гемоглобинопатиями следует иметь в виду, что эти формы анемии наследуются кодоминантно и при гемоглобинопатиях, связанных с носительством нестабильных гемоглобинов, болезнь клинически проявляется у гетерозиготных носителей и, следовательно, передается из поколения в поколение.

Достаточно трудно врачу установить точный диагноз при наследственных гемолитических анемиях, характеризующихся дефицитом активности ферментов, и аутоиммунной гемолитической анемии. При ферментодефицитных гемолитических анемиях не всегда удается выявить другого члена семьи, страдающего данным наследственным заболеванием.

Самым главным критерием болезни является лабораторное обнаружение ферментного дефекта эритроцитов. Существуют экспресс-методы для выявления дефицита активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. При выявлении дефицита экспресс-методом необходима количественная проверка активности для подтверждения диагноза.

ЛЕЧЕНИЕ

При аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми АТ препараты выбора — ГК. Преднизолон назначают в начальной дозе 40 мг(м2·сут) до достижения концентрации гемоглобина 100 г/л, с последующим уменьшением дозы до 20 мг в течение 4-6 нед и медленной отменой в течение 3-4 мес. Введение препаратов IgG в больших дозах (до 1000 мг/кг) в течение 5 дней приводит к прекращению гемолиза у 50-90% больных.

Спленэктомию проводят только при неэффективности терапии ГК (у 15-20% пациентов), при возникновении тяжёлых осложнений терапии ГК и после получения доказательств усиленной секвестрации эритроцитов в селезёнке (сцинтиграфия с 51Cr).

Читайте также:  Анатомия желудка человека: строение, функции, отделы

Цитостатики назначают при непереносимости больших доз преднизолона и невозможности проведения спленэктомии. Чаще всего применяют азатиоприн или циклофосфамид в сочетании с преднизолоном.

При аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми АТ основное значение имеет соблюдение соответствующего образа жизни (исключение переохлаждений) и улучшение реологических свойств крови для предотвращения развития периферических некрозов. Эффективность спленэктомии и ГК сомнительна. Патогенетически наиболее оправдано применение циклофосфамида (для подавления синтеза АТ). Плазмаферез применяют в сочетании с химиотерапией.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия самостоятельно проходит в течение нескольких дней. Необходима адекватная терапия заболевания, ставшего причиной гемолиза (например, сифилиса).

Симптомы и признаки

Клиническая картина при шоке сопровождается характерными проявлениями, но специалисты всегда учитывают, что встречается и стёртая симптоматика. Более того, наступающее у многих пациентов краткое улучшение внезапно сменяется состоянием с явными и острыми проявлениями тяжёлого почечно-печёночного поражения, что в 99% случаев является основной причиной смерти.

Поэтому и во время, и после переливания крови пациент должен находиться под непрерывным наблюдением.

Симптомы гемотрансфузионного шока — таблица

  • кратковременное перевозбуждение;
  • покраснение кожи лица;
  • развитие одышки, затруднённого вдоха и выдоха;
  • снижение артериального давления;
  • проявления аллергии: крапивница (высыпания в виде красных пятен и пузырей), отёки глаз, отдельных органов (отёк Квинке);
  • озноб, повышение температуры;
  • боли в груди, животе, поясничной области, мышцах.

Боли в пояснице — определяющий признак начала развития шока во время трансфузии крови и после. Он служит сигналом катастрофических повреждений в тканях почек.Важно! Симптомы могут стихать (мнимое благополучие), нарастая через несколько часов.

  • тахикардия (учащённые сокращения сердца), аритмия;
  • побледнение и синюшность кожи и слизистых; далее — появление «мраморности»– выраженного сосудистого рисунка на фоне голубовато-белой кожи;
  • подъем температуры на 2–3 градуса (отличие гемотрансфузионного шока от анафилактического, при котором температура не поднимается);
  • озноб, дрожь тела, как при сильном замерзании;
  • нарастание аллергии (если имеются её признаки) вплоть до анафилактической реакции;
  • липкая испарина, затем обильный холодный пот;
  • устойчивое снижение кровяного давления;
  • характерные кровоизлияния на слизистых и коже в разных областях, включая места инъекций;
  • появление крови в рвотных массах, кровотечения из носа;
  • пожелтение кожи, слизистых и белков глаз;
  • неконтролируемая дефекация и мочеиспускание.

Особенности проявлений заболевания при общем наркозе

При переливании несовместимой крови пациенту, находящемуся под анестезией во время хирургических операций, признаки шока проявляются слабо или отсутствуют.

Пациент ничего не чувствует, не жалуется, поэтому раннее диагностирование развития патологии полностью ложится на врачей, проводящих операцию.

На аномальную гемотрансфузионную реакцию указывают:

  • повышение или, наоборот, падение давления крови ниже нормальных показателей;
  • увеличение частоты сокращений сердца;
  • резкий скачок температуры;
  • побледнение, цианоз (посинение) кожи и слизистых;
  • заметное повышение кровоточивости тканей в области хирургической раны;
  • выделение коричневой мочи с включениями, напоминающими по структуре мясные хлопья.

При операционном переливании крови обязательна постановка катетера в мочевой пузырь: в этом случае визуально можно отследить цвет и вид выделяемой мочи.

Степень шоковой реакции определяется врачом по показателям кровяного давления.