Инфекционный эндокардит – как избежать необратимых последствий?

Эндокардит бактериальный подострый (греческий endon внутри + kardia сердце + — itis) — инфекционный эндокардит, возникающий при подостром (затяжном) бактериальном сепсисе на фоне иммунных нарушений в организме и приводящий обычно к формированию клапанного порока сердца. Подострое течение наблюдается также при инфекционном эндокардите, вызванном патогенными грибками (см. Эндокардит).

Что это такое?

Эндокардитом называется воспаление эндокарда – внутренней оболочки сердца. Чаще всего оно вызвано инфекционными агентами, но может быть и следствием других заболеваний или патологических состояний. Эндокардит встречается повсеместно на всем земном шаре, но его распространенность неодинакова. В среднем по миру заболеваемость составляет 6 – 10 случаев на 100000 населения. В Европе и на постсоветском пространстве этот показатель несколько выше (до 15 случаев).

Риску заболеть эндокардитом подвержены в равной степени и мужчины, и женщины. Также заболевание встречается в любом возрасте. Несколько выше заболеваемость в раннем детстве (у детей с врожденными пороками сердца). У пожилых людей несколько ухудшается прогноз инфекционного эндокардита из-за общей слабости организма.

Патоморфология

Изучение морфологической картины нефрита при затяжном септическом эндокардите выявило изменения, которые свойственны нефритам вообще. В большинстве случаев морфологи обнаруживают интракапиллярный (реже экстракапиллярный) гломерулит. В межуточной ткани почек можно видеть серозный отек и очаговые инфильтраты, состоящие из лимфоидных клеток с примесью плазматических и гистиоцитарных элементов. В эпителии извитых канальцев и петель Генле обнаруживаются зернистая дистрофия, жиролипоидная инфильтрация. L. Morel-Maroger и соавт. (1972) изучили морфологию почек у 9 больных затяжным септическим эндокардитом по данным пункционной биопсии. Они выявили разнообразные изменения: очаговый или сегментарный склероз клубочков, пролиферативный интра- и экстракапиллярный ГН с диффузной клеточной инфильтрацией интерстициальной ткани и атрофией канальцев, эндартериит почечных сосудов. При развитии инфарктов почек в сосудах обнаруживают эмболы (редко бактериальные) или васкулиты, сопровождающиеся тромбозами. В тех редких случаях, когда в почках находят амилоидоз, он имеет черты, свойственные вторичному амилоидозу.Клиническая нефрология под ред. Тареева Е.М.

Опубликовал Константин Моканов

Симптомы

Некоторое время заболевание может развиваться бессимптомно. Также оно характеризуется острыми и хроническими стадиями. Существует обширный перечень симптомов, что затрудняет постановку верного диагноза.

Клиническая картина эндокардита выражается в следующей симптоматике:

  • повышенная температура;
  • озноб;
  • потливость;
  • увеличенные лимфоузлы;
  • признаки интоксикации (слабость, головные боли);
  • изменение цвета кожи (бледность, пятна);
  • изменение формы ногтей;
  • артрит крупных суставов;
  • поражение сердечных клапанов;
  • повышенное тромбообразование;
  • признаки перикардита;
  • системные поражения органов (почек, центральной нервной системы и пр.);
  • прогрессирующая сердечная недостаточность.

Проявление заболевания индивидуально, и зависит от общего состояния организма пациента и степени выраженности патологического процесса.

Что такое эндокард и чем опасно его воспаление

Эндокард, который воспаляется при эндокардите – это несколько слоев клеток:

  1. самый внутренний пласт состоит из эндотелиальных клеток. Они подобны тем, которые образуют слизистые оболочки всех внутренних органов, и идентичны клеткам, что выстилают кровеносные сосуды изнутри. Лежат эндотелиоциты на базальной мембране, которая дает им сигналы расти и делиться;
  2. подэндотелиальный слой. Он построен из соединительной ткани, богатой малодифференцированными клетками;
  3. мышечно-эластический пласт. Состоит из мышечных волокон, которые «упакованы» в соединительную ткань. Слой является аналогом средней оболочки сосудов;
  4. наружный соединительнотканный слой. Состоит из соединительной ткани и идентичен наружной оболочке сосудов.

Эндокард выстилает изнутри стенки сердца, формирует складки – створки клапанов, а также прикрепляющиеся к ним сухожильные хорды и тянущие за хорды сосочковые мышцы. Именно эта оболочка сердца является разделителем между кровью и внутренней структурой сердца. Поэтому при отсутствии воспаления она устроена так, чтобы не было значительного трения крови о сердечные стенки, и здесь не происходило отложения тромбов. Достигается это тем, что поверхность эндотелия покрыта слоем гликокаликса, обладающего особыми, атромбогенными свойствами.

Эндокард клапанов сердца со стороны предсердий более плотный. Это обеспечивается большим количеством коллагеновых волокон в мышечно-эластическом пласте оболочки. Со стороны желудочков мышечно-эластический слой в 4-6 раз более тонкий, почти не содержит мышечных волокон. Клапаны между полостями сердца и сосудами (легочным стволом, аортой) тоньше, чем предсердно-желудочковые. Эндокард, их покрывающий, более толст у основания клапана, но на самих клапанах уже не видно какой-либо послойности. Мышечных волокон на створках, закрывающих вход в сосуды, крайне мало.

Читайте также:  Диета при уратах – меню, разрешенные и запрещенные продукты

Питание наиболее глубокого, граничащего с миокардом, эндокарда происходит из сосудов, составляющих его структуру. Остальные отделы получают кислород и нужные вещества непосредственно из крови, которая находится в сердечных полостях.

Непосредственно под эндокардом находится сердечная мышца – миокард. Он отвечает не только за сокращения отделов сердца, но и за правильный ритм этих сокращений: в миокарде проложены «дорожки» из клеток, одни из которых вырабатывают, а другие – передают дальше электрические импульсы, обязывающие сжиматься нужные отделы сердца.

Когда в кровь попадает достаточное количество микробов (бактерий или грибов), они, естественно, оказываются и внутри полостей сердца. Если иммунитет человека достаточно ослаблен, то микроорганизмы осаживаются на эндокарде (особенно на клапанах между левыми предсердиями и желудочком, а также у входа из левого желудочка в аорту) и вызывают там воспаление. Воспаленный эндокард разрастается, на нем откладываются тромботические массы. Такая форма заболевания называется «бородавчатый эндокардит» и является более характерной для ревматического процесса

Тромботические массы могут в любой момент отрываться и с током крови попадать в артерии, питающие внутренние органы. Так может развиваться инсульт, инфаркт селезенки, кишечника, легких и других органов.

Вследствие увеличения массы клапана тромбами и рубцовой тканью, он перестает нормально выполнять свою функцию – препятствовать обратному току крови. Из-за этого развивается состояние под названием «хроническая сердечная недостаточность».

Микроорганизмы, осевшие на клапаны, хорды или поверхность сосочковых мышц, могут вызывать образование язв эндотелия (язвенный эндокардит). Если это приводит к развитию в клапане «дырки» или отрыву хорды, сердце «теряет управление» над собственными процессами. Так развивается острая сердечная недостаточность, протекающая по одному из сценариев: или отек легких, одышка и ощущение нехватки воздуха, или резкое снижение давления, учащение пульса, паническое состояние с возможной потерей сознания.

Наличие бактерий или грибов в крови вызывает активацию иммунитета, в результате чего к этим микроорганизмам образуются антитела, активируется система комплемента (несколько иммунных белков). Антигены микробов соединяются с антителами и белками комплемента, но не разрушаются (как должно быть в норме), а откладываются вокруг сосудов множества органов: почек, миокарда, суставов, отдельных сосудов. Это вызывает воспалительно-аллергические реакции, в результате чего развивается гломерулонефрит, артрит, миокардит или васкулит.

Классификация форм патологии

В классификации ИЭ предусматривается выделение первичной и вторичной формы заболевания. Для первичного инфекционного эндокардита характерно его развитие на фоне септических патологий при нормальном состоянии сердечных клапанов.

Вторичный эндокардит характеризуется возникновением при наличии у пациента врожденных пороков клапанов или сосудов сердца. Кроме этого, предпосылкой к возникновению данной формы эндокардита становятся такие болезни в анамнезе, как ревматизм, сифилис или протезирование клапанов.

По степени выраженности процесса

При классификации патологического состояния в зависимости от особенностей клинического течения заболевания выделяются:

  • Острый инфекционный эндокардит. Острая форма – результат септических состояний, тяжелой травмы сердечных структур или осложнений, являющихся следствием хирургического вмешательства в области сердечных структур – сосудов, клапанов и других полостях. Продолжительность острой формы – менее 60 дней. Симптоматика при остром эндокардите выражена достаточно ярко, патогенность возбудителя патологии исключительно высокая, что становится серьезной угрозой для жизни человека.
  • Подострый инфекционный эндокардит. Основная причина данного вида патологии – незавершенное или недостаточно компетентное лечение ИЭ или других патологических состояний. Длительность течения – более двух месяцев.
  • Затяжной. Данная форма наблюдается чаще у наркоманов. Такой тип болезни – следствие отсутствия лечения. Он характеризуется стремительным прогрессированием желудочковой недостаточности с правой стороны, проявлением общей интоксикации, вызванной инфекцией, а также инфильтративным и деструктивным поражением органов дыхания. Затяжной ИЭ по сути представляет хроническую форму заболевания, с трудом поддается лечению.

При всех формах требуется длительное лечение, предупреждающее вероятность развития необратимых последствий. Постоянный врачебный контроль состояния сердечной деятельности – важная мера профилактики инфекционного эндокардита и опасных осложнений болезни.

По особенностям клинического течения

В зависимости от состояния пациента классификация рассматривает выделение таких форм, как:

  • активное течение ИЭ, который легко диагностировать по характерным признакам, присущим данному заболеванию;
  • неактивная форма, характеризующаяся скрытным течением и трудностями с диагностикой, когда признаки воспалительного процесса не выявляются даже при лабораторном обследовании.

Кроме этих особенностей выраженность и распространенность воспалительного процесса также бывает различной. В некоторых случаях воспаление характеризуется только кардиологическими осложнениями. Но не исключается вероятность осложнений, негативно отражающихся на состоянии легких, периферических сосудов, сосудов головного мозга.

Читайте также:  Недержание мочи у женщин причины и лечение в домашних условиях

Профилактика инфекционного эндокардита

Первичная профилактика основывается, прежде всего, на мероприятиях, направленных на повышение иммунологической реактивности детей. Кроме того, необходимы тщательное лечение очагов хронической инфекции, активные и своевременные меры по профилактике и лечению ревматизма, врожденных пороков сердца и других заболеваний, при которых возможно развитие заболевания. Любые оперативные вмешательства, включая катетеризацию подключичных вен, должны проводиться по строгим показаниям и сопровождаться обязательным пятидневным курсом антибиотиков с целью предупреждения и подавления бактериемии.

Вторичная профилактика (предупреждение рецидивов эндокардита) включает диспансерное наблюдение за больными в кардиоревматологическом кабинете поликлиники (3 — 5 лет), контроль анализов крови, мочи, фонокардиограммы и т. д., обязательную антибактериальную терапию интеркуррентных заболеваний и любых неясных лихорадочных состояний. Кроме того, в течение первого года после выписки больного из стационара один раз в 2 месяца производится посев крови, через полгода и год проводятся двухнедельные курсы антибактериального лечения.

Назначение антибиотиков для профилактики эндокардитов

При стоматологических, оториноларингологических и бронхоскопических процедурах чтобы провести лечение инфекционного эндокардита назначают:

Стандартная методика:

  • Пенициллин 2 гр. рer os за 60 мин. до операции и 1 гр. спустя 1 час после окончания операции.
  • Пенициллин 50 000 ЕД/кг за 1 час до операции и 25 000 ЕД/кг через 6 часов операции в/в или в/м. 3. При непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда: эритромицин 20 мг/кг per os за 1 час до операции и 10 мг/кг через 6 часов. Или, ванкомицин 20 мг/кг в/в в течение 60 мин.

Для пациентов с пороками развития клапанов сердца:

  • Ампициллин 50 мг/кг и гентамицин 1,5 мг/кг в/в или в/м за 30 мин. до операции, и пенициллин 1 гр. per os (при весе

    Профилактика инфекционного эндокардита

    Профилактику проводят преимущественно в группах риска.

    • Превентивная антибактериальная терапия при любых оперативных вмешательствах и длительных внутривенных, а также стоматологических манипуляциях.
    • Соблюдение гигиены полости рта, регулярное наблюдение у стоматолога.
    • Своевременная санация всех очагов хронической инфекции.

    Прогноз лечения. В настоящее время инфекционный эндокардит у детей протекает доброкачественно, чем прежде, благодаря применению массивной антибактериальной терапии. Раннее лечение инфекционного эндокардита с применением адекватных сочетаний и доз антибактериальных средств позволяет в большинстве случаев ликвидировать патологический процесс в течение 2 — 4 нед. Наряду с этим, особенно у детей раннего возраста, после оперативного вмешательства на сердце и при подостром инфекционном эндокардите возможно прогрессирующее ухудшение состояния, развитие сердечной недостаточности и тяжелых поражений внутренних органов и мозга, которые могут привести к летальному исходу. По-прежнему часто наблюдается быстрое разрушение клапанов и формирование пороков сердца.

Профилактика

Антибактериальные препараты могут быть эффективны для профилактики инфекционного эндокардита, поскольку они снижают степень бактеремии, связанной с такими травматическими процедурами, как лечение зубов или полостные операции. Профилактическое назначение антибиотиков рекомендуется собакам с сердечно-сосудистыми нарушениями, такими как субаортальный стеноз или предшествующий эндокардит, которые предрасполагают к инфекционному эндокардиту. Антибиотики назначают парентерально примерно за 1 час до хирургической операции. Мы рекомендуем следующий протокол: Ампициллин натрия (любой) 30 мг/кг в/в за 1 час до или через 6 часов после процедуры. Клиндамицина фосфат (Клеоцин, PharmaciaandUpjohn)10 мг/кг в/в за 1 час до или через 6 часов после процедуры.

Симптомы

Симптомы эндокардита всегда основываются на причине болезни. Первый вестник эндокардита — лихорадка. Она бывает сбивчивой и хаотичной — то повышается, то снижается температура, вы не видите внешних причин изменения температуры и не знаете, бороться за её снижение или повышение.

При сифилисе и туберкулёзе появление эндокардита не проявляется лихорадкой, а температура вряд ли вызовет переживания — обычно она поднимается лишь до 37,5 градусов.

Яркий симптом — изменение цвета кожи до оттенка «кофе с молоком», но реже оттенок может быть бледным или землистым. Такие изменения пугают людей достаточно, чтобы они отправились на приём к врачу.

С наибольшей вероятностью, симптомы появляются только через неделю-две после инфицирования, но мощные штаммы инфекции могут вызвать более быстрое развитие болезни и тяжелое ее течение. Первые признаки могут напоминать обычный грипп или ОРВИ – высокая температура, слабость, озноб.

Ладони больного инфекционным эндокардитом.

Возможны такие симптомы эндокардита:

  • лихорадка;
  • потливость, особенно ночью;
  • потеря в весе;
  • боли в мышцах или суставах;
  • приступы сильного кашля;
  • одышка;
  • кровоизлияния под ногтями и кожей (пятна — петехии), на слизистых оболочках, глазном дне;
  • болезненные уплотнения кончиков пальцев (узелки Ослера);
  • кожные высыпания.

Для болезни кроме признаков сепсиса характерна тяжелая интоксикация с головными болями, увеличение селезенки и печени. Анализы крови обнаруживают лейкоцитоз, анемию, повышенную СОЭ. Могут наблюдаться бактериальные эмболии различных органов с образованием гнойных метастазов.

Сердечные тона приглушаются, добавляются новые шумы в сердце, начинается аритмия. Если вовремя не устранить инфекцию, то эндокардит приобретает черты острой сердечной недостаточности.

Отметим, что высокая температура, тошнота, ломота и боли в мышцах и некоторые другие симптомы могут и отсутствовать. Однако диагностировать заболевание нетрудно — используется анализ крови, поскольку возбудители инфекции обнаруживаются в артериальной крови.

Эндокардит может проявиться внезапно или длительно протекать бессимптомно; иметь острое или затяжное течение; отличаться значительным многообразием проявлений, что затрудняет диагностику.

Клиническая картина обычно развивается в течение 2 недель с момента инфицирования. Важным симптомом является лихорадка, сопровождающаяся ознобом и потливостью. Температурная реакция изменчива: от высокой на протяжении нескольких месяцев до незначительного повышения температуры в течение нескольких дней с последующей нормализацией.

При развернутой клинической картине отмечают следующие симптомы:

  • выраженная интоксикация: слабость, анорексия, головная боль, артралгия;
  • изменения кожных покровов: бледно-желтоватый цвет кожи, мелкоточечные геморрагии на коже и слизистых, пятна на ладонях, ступнях, туловище;
  • изменения концевых фаланг и ногтей;
  • артрит крупных суставов верхних и нижних конечностей;
  • поражение аортального или митрального клапана;
  • тромбоэмболии крупных артерий с развитием инфарктов соответствующих органов;
  • признаки сухого или экссудативного перикардита;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • поражение почек (очаговый нефрит, инфаркт почки);
  • поражение ЦНС: менингоэнцефалит, тромбоэмболия сосудов мозга, психоз;
  • прогрессирующая сердечная недостаточность.

Течение и исход заболевания, а также клиническая картина в каждом конкретном случае зависят от состояния иммунной системы организма и степени выраженности процесса.

Осложнения и прогноз

Бактериальный эндокардит грозит тем, что поражаются сердечные клапаны, нарушается их проходимость и возникает сердечная недостаточность. Тромбы, которые возникают при эндокардите, разрушаются и передвигаются вместе с кровью по организму. Часто это приводит к тому, что кровеносные сосуды закупориваются, а органы или конечности отмирают.

Полного выздоровления можно добиться только в случае ранней диагностики  и эффективной терапии. Чаще всего для этих целей используют антибиотики, которые имеют широкий спектр действия.

Осложнения и прогноз

Никто не может гарантировать того, что на протяжении месяца после лечения не начнёт развиваться осложнение. После таких тяжёлых поражений сердца нужно как можно чаще обследоваться для того, чтобы выявить заболевание на ранних сроках.

Терапевтические мероприятия

Лечение инфекционного эндокардита следует начинать проводить сразу же, как диагноз был подтверждён. Терапия недуга как консервативная, так и хирургическая. Медикаментозное лечение предполагает назначение следующих лекарственных препаратов:

  • антибиотики. Эта группа препаратов занимает очень важную роль в лечении недуга. Средства назначают с учётом выявленного возбудителя. Продолжительность курса в среднем от четырёх до восьми недель;
  • антигрибковые средства показаны, если возбудителем является грибковый микроорганизм;
  • глюкокортикоиды;
  • антиагреганты.

На протяжении периода лечения также назначается плазмаферез. Эта процедура просто необходима, так как с её помощью из кровяного русла убираются чужеродные иммунные комплексы.

Операбельное вмешательство применяется при неэффективности консервативной терапии или же при наличии осложнений. Основная цель вмешательства – удалить из органа структуры, в которых скапливаются возбудители.

Профилактика инфекционного эндокардита заключается в своевременном лечении инфекционных процессов, которые могут послужить толчком к прогрессированию недуга. Также важно не употреблять без назначения врача различные лекарственные средства, в том числе и антибиотики.

Лечение инфекционного эндокардита включает в себя комплекс мероприятий для устранения воспалительного процесса во внутренней оболочке человеческого «мотора». Чаще всего задействуют в процесс антибактериальную терапию и хирургическое вмешательство.

Если имеет место формирование порока сердца, то лечение должно быть направлено на его корректировку. При подозрении на инфекционный эндокардит пациент должен быть в срочном порядке госпитализирован.

При лечении эндокардита антибиотиками необходимо обсудить этот вопрос с врачом. Их назначение происходит с учётом степени чувствительности. Курс приёма должен составлять не менее 4–6 недель.

Терапевтические мероприятия
  • Ампициллин-Сульбактам с Гентамицином;
  • Ванкомицин и Ципрофлоксацин.

Кроме антибиотических медикаментов лечение инфекционного эндокардита предполагает лекарства, оказывающие влияния на иммунитет.

Если имеет место заболевание не бактериальной природы, то для лечения эндокардита нужно принимать во внимание специфику основного недуга. Когда диагностирована эндокринная патология, пациент обязан сдать анализы на гормоны и пролечиться под наблюдение эндокринолога.

Операция

Устранение воспалительного процесса хирургическим путём предполагает удаление поражённого участка клапана сердца с дальнейшим протезированием. Если имеется такая возможность, то пациенту выполняют пластическую операцию, чтобы сохранить собственные клапаны.

После реабилитационного периода пациент должен находиться под присмотром врачей. На протяжении полугода нужно ходить на осмотры каждый месяц в целях обнаружения возможного возвращения инфекции и контроля общего самочувствия. Дальнейшие осмотры должны проходить 2 раза в год.

Протез аортального клапана