Ваготомия желудка – виды: селективная, стволовая

Приязве двенадцатиперстной кишки, пенет-рирующей в поджелудочную железу или печеночно-двенадцатиперстную связку, многие и сейчас еще предпочитают резекцию 2/3желудка (Unge-heuer), но приемлема и ваготомия с пластикой привратника. И сейчас не утратило свое значение старое доброе правило: чем сложнее патологический процесс,тем лучщий результат может ожидаться от резекции.

А., Шнитко С. Н.

Пептическая язва гастроэнтероанастомоза является одним из наиболее тяжёлых осложнений после резекции желудка и составляет от 0,5 до 10%. Вследствие неэффективности медикаментозной терапии хирургический способ лечения является методом выбора у больных с послерезекционной пептической язвой. В статье авторы представили анализ выполнения видеоторакоскопических наддиафрагмальных стволовых ваготомий у 11 больных с пептической язвой вагусного генеза. При анализе ближайших результатов оценивались характер течения послеоперационного периода, а также развивающиеся послеоперационные осложнения. Первый опыт выполнения видеоторакоскопической наддиафрагмальной стволовой ваготомии при пептической язве гастроэнтероанастамоза позволяет говорить о перспективности данного метода.

Подготовка

Подготовительный этап к операции не имеет особенностей. Он осуществляется по тем же медицинским канонам, что и при других вмешательствах на органах желудочно-кишечного тракта, проводимых под общей анестезией.

Пациент должен пройти полное лабораторное обследование, включающее следующие моменты:

  • общие анализы крови и мочи;
  • биохимия крови;
  • анализ крови на свертываемость.

Проводятся инструментальные манипуляции: ЭКГ, рентгенологическое обследование легких.

Осуществляются также специализированные обследования пищеварительной системы. К ним относится фиброгастродуоденоскопия, благодаря которой оцениваются секреторная, моторная функции, состояние слизистых оболочек органов. Кроме того, рекомендуют рентгенологическое обследование с введением в желудок контрастного вещества, что помогает определить величину и глубину язвенных дефектов.

РН-метрия показывает степень кислотности желудочного сока. Ее динамический контроль до и после операции станет индикатором эффективности проведенного вмешательства.

Осложнения ваготомии

Ближайшие осложнения ваготомии : задержка эвакуации из желудка, особенно у оперированных по поводу язвы, осложненной стенозом выходного отдела. Кратковременное дренирование желудка с помощью назо-гастрального зонда или через временно наложенную гастростому обычно предупреждает или быстро ликвидирует это осложнение.

Поздние осложнения или расстройства, обусловленные В., сводятся к симптомокомплексу, получившему в литературе название «постваготомического синдрома». Сюда относят довольно широкий круг жалоб, чаще всего это ощущение полноты в эпигастрии, дисфагия (см.), демпинг-синдром (см. Постгастрорезекционный синдром), диарея. По мнению ряда исследователей [Кокс (A. G. Сох), 1968; Голихер (J. С. Goligher) с соавт., 1968], специально изучавших этот вопрос, частота развития постваготомического синдрома после В. в сочетании с дренирующими операциями составляет 10%. В литературе нет убедительных клинических данных о зависимости частоты различных расстройств от вида В.

Результаты применения В. при хирургическом лечении язвенной болезни следует признать удовлетворительными. Так наз, щадящие операции на желудке в сочетании с В. дают более низкую летальность, чем субтотальные резекции. Летальность после дренирующих операций в сочетании с В., по данным отечественных и зарубежных хирургов, составляет 0,5-1,0%. Отрицательной стороной этих операций остается сравнительно высокий процент рецидива язвы (4-8%), по данным Уилльямса (J. A. Williams) и Кокса.

Читайте также:  Как проходит исследование органов грудной клетки?

Ваготомия показания и противопоказания

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах. Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для ©

Ваготомия – это операция по пересечению блуждающего нерва или его ветвей с целью уменьшения образования соляной кислоты в желудке. Проводится для заживления язвенных поражений, лечения и профилактике осложнений язвенной болезни. Чаще проводится как дополнение к другим вмешательствам, как экстренным, так и плановым, реже – как самостоятельная операция.

Ваготомия получила широкое распространение в 70-80-х годах XX века. В дальнейшем с совершенствованием схем консервативного лечения язвенной болезни показания к плановой ваготомии стали уменьшаться, как и показания к другим плановым операциям по поводу данного заболевания.

виды ваготомии

Однако отмечено, что число экстренных операций по поводу осложнений язвенной болезни даже увеличивается. В связи с этим возрождается интерес к ваготомии как органосохраняющему методу профилактики осложнений.

Анатомия блуждающего нерва

Блуждающий нерв (nervus vagus) – самый большой черепно-мозговой нерв нашего организма, он иннервирует почти все органы нашего организма, регулируя их функцию. Как и другие черепно-мозговые нервы, блуждающий нерв парный, существует левый и правый блуждающий нерв.

Выходя из полости черепа, он дает многочисленные ответвления к структурам головы, шеи, к гортани, к легким, сердцу. Спускаясь по пищеводу, сплетения волокон образуют блуждающие стволы.

Ваготомия показания и противопоказания

Правый блуждающий ствол располагается по задней поверхности пищевода, а левый блуждающий ствол проходит в брюшную полость по передней стенке пищевода.

схема блуждающего нерва

После прохождения через диафрагму от блуждающих стволов отходят брюшная и печеночная ветви, по малой кривизне проходят передний и задний нервы Латарже, от которых отходят веточки к верхней и средней третям желудка. Конечная часть нервов Латарже разветвляется в области привратника в виде «вороньей лапы».

Основная функция блуждающего нерва для ЖКТ – это стимуляция секреции и усиление перистальтики. Его веточки разветвляются в слизистой оболочке желудка и иннервируют железистые клетки.

При повышенном тонусе блуждающего нерва секреция соляной кислоты усиливается.

А повышенная кислотность является основным патогенетическим механизмом, способствующим развитию язвенных и эрозивных поражений двенадцатиперстной кишки (в меньшей степени – желудка).

Поэтому идея хирургической денервации желез желудка нашла применение в практике и дает довольно неплохие результаты. На фоне появления новых препаратов, подавляющих секрецию (ингибиторов протонной помпы) показания к ваготомии значительно сузились.

Нужно отметить, что кислотообразующие клетки располагаются в основном в области дна желудка и его средней трети, поэтому наиболее удачным вариантом ваготомии считается именно избирательное пересечение ветвей, иннервирующих эти отделы с сохранением остальных нервов.

Выбор способа оперирования

Морфология язвенного воспаления, локализация и параметры желудочно-кишечного тракта и секреции влияют на выбор способа проведения операции:

  • если язва поразила непосредственно желудок, проводится резекция двух третей или трёх четвертей желудка;
  • при дуоденальном заболевании выполняется ваготомия для исключения усиленной секреции нервно-рефлекторной фазы;
  • в случае острых осложнений язвы предпочтительнее стволовая операция;
  • плановые операции подразумевают избирательный метод процедуры с наименьшей денервацией.

В каждом конкретном случае выбор стволового или селективного метода весьма спорный. Стволовая схема проще в выполнении, но менее физиологичная, чем избирательная операция. Когда речь идёт об ургентном хирургическом вмешательстве при острой язве, предпочтение отдаётся стволовой ваготомии как более экстренному способу. Постбульбарная язвенная болезнь, возрастные оперированные и сложные сопутствующие заболевания считаются причиной обязательной дренирующей операции.

Читайте также:  Как делают лапароскопию кишечника и в каких случаях

Низко-расположенная язва желудка станет показанием к антральной резекции. Операция проводится хирургическим разрезанием вагуса и медикаментозно-термическим, разрушая ветвь блуждающего желудочного нерва сочетанием спиртоновокаинового гиперионного раствора и электротермических электрокоагуляционных реакций.

Недостатки схем ваготомии

Все три варианта лечения язвы имеют недочёты, современная медицина уходит от схематичности лечения язвы, предпочитая индивидуальный подход в зависимости от обоснованных показаний больного.

Проведение ваготомии

Практика показывает, что при стволовой операции пересекаются печёночная и чревная ветвь вагуса, последствия – проявление постваготомического синдрома, отсутствие качественных связей печени и поджелудочной железы с центральной нервной системой. Чтобы избежать негативных последствий оперирования, помимо привычного открытого способа применяется лапароскопическая ваготомия.

Стволовая ваготомия

стволовая ваготомия

После разреза выполняется доступ в верхний этаж брюшной полости. Защищается селезенка, мобилизуется левая доля печени.

Верхняя часть желудка отводится вниз, висцеральная брюшина над нижней частью пищевода рассекается поперечно по всей длине. Путем тупого расслоения тканей мобилизуется абдоминальный отдел пищевода.

Стволовая ваготомия

Левый блуждающий ствол хорошо виден на передней поверхности пищевода, он выделяется из стенки пищевода с помощью зажимов, участок длиной 2-3 см удаляется между зажимами. Левый блуждающий ствол в трети случаев дублируется, в отличие от правого, поэтому должны быть пересечены все нервы, лежащие на поверхности передней стенки.

Правый блуждающий ствол не прилегает плотно к стенке пищевода, а находится в рыхлой клетчатке, окружающей его. Выявить его удобнее при отведении пищевода влево, он ощущается как натянутая струна. Также накладываются зажимы и участок ствола удаляется.

Проводят ревизию полноты ваготомии. Существуют так называемые криминальные ветви Грасси, которые идут к желудку и могут быть незамеченными. Если их не пересечь, ваготомия будет неполной.

Показания

Показанием к применению В., по мнению большинства хирургов, являются осложненные или упорно не поддающиеся консервативному лечению язвы двенадцатиперстной кишки, а также послеоперационные пептические язвы. Как уже подчеркивалось, В., как правило, должна сочетаться с оперативным вмешательством на самом желудке (дренирующие операции или экономная резекция). При этом в случаях осложненных язв двенадцатиперстной кишки (стеноз, пенетрация) должны производиться экономная резекция, при неосложненной язве может быть произведена различного типа пилоропластика.

При язвах желудка В., как правило, не показана, в этих случаях применяется резекция желудка в различных модификациях (см. Бильрота операции).

Отечественными и зарубежными хирургами изучаются возможности применения В. в экстренной хирургии — при прободных и кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки. Иссечение перфорировавшей или кровоточащей язвы с последующей пилоропластикой и В. являются патогенетически обоснованными оперативными вмешательствами, которые сопровождаются значительно меньшим операционным риском, чем резекция желудка. Последнее обстоятельство является наиболее важным, особенно у больных пожилого возраста и при наличии сопутствующих заболеваний.

Пилоропластика по Финнею.

Для мобилизации двенадцати­перстной кишки по Кохеру операционная сестра подает хирургу длинный пинцет и ножницы, а ассистенту — печеночное зеркало и салфетки для оттягивания кишки в медиальном направлении. Хирург длинными ножницами рассекает брюшину вдоль наружного края двенадцатиперстной кишки. Узловыми серозно-мышечным швами (шелк №3) хирург соединяет большую кривизну желудка и внутренний край двенадцатиперстной кишки. Концы завязанных шелковых нитей срезают, за исключением крайних, которые используют как держалки. Хирург дугообразным разрезом на широком протяжении рассекает скальпелем переднюю стенку двенадцатиперстной кишки, привратника и желудка, оставляя внутри дуги линию наложенных серозно-мышечных швов. Для наложения непрерывного шва операционная сестра подает длинную кетгутовую нить №2, заряженную в круглую кишечную иглу. Хирург накладывает непрерывный шов сначала на заднюю губу анастомоза, а затем переходит на переднюю. Формирование широкого гастродуоденоанастомоза заканчивают наложением серозно-мышечных узловатых шелко­вых швов (шелк №3), на переднюю губу анастомоза.

Минимально инвазивная (лапароскопическая) ваготомия

Разработаны методы лапароскопической ваготомии, как стволовой, так и селективной проксимальной. Для этой операции проводится 5-6 проколов в брюшной стенке для введения лапароскопа и инструментов.

Этапы лапароскопической ваготомии:

  • Введение лапароскопа, ревизия брюшной полости, определение возможности лапароскопической ВТ, выбор метода.
  • Выбор точек введения троакаров.
  • Выполнение самой операции. Этапы операции аналогичны открытой ваготомии.
  • Восстановление нарушенных структур.
  • Контрольная ревизия, дренирование.

Операция лапароскопическая ваготомия выполняется под общим наркозом, длительность ее от 2 до 4-х часов. Этот вид ваготомии имеет все преимущества малоинвазивных операций (малая травматичность, короткий реабилитационный период).

Минимально инвазивная (лапароскопическая) ваготомия

Но, несмотря на все преимущества, лапароскопическая ваготомия пока не очень распространена и проводится не во всех центрах. Проведение ее требует наличия дорогостоящего оборудования и высококвалифицированного хирурга, что увеличивает ее стоимость. Кроме того, с конца прошлого века идет снижение интереса к ваготомии как методу планового хирургического лечения язвенной болезни, что не способствует распространению и совершенствованию этого метода.

Тем не менее, интерес к ваготомии возрождается, и именно лапароскопический метод может стать хорошей альтернативой длительному, иногда пожизненному приему кислотоснижающих препаратов.

Комбинированные и экспериментальные виды ваготомий:

  1. Задняя стволовая плюс передняя высокоселективная ваготомия. Цель – упрощение техники и экономия времени, результаты схожи с двусторонней проксимальной ваготомией.
  2. Задняя стволовая ваготомия с передней серомиотомией. Серомиотомия – это рассечение серозно-мышечного слоя желудочной стенки на расстоянии 1,5 см параллельно малой кривизне. В этой зоне проходят веточки блуждающего нерва и здесь очень мало кровеносных сосудов.
  3. Задняя стволовая ваготомия с передней проксимальной ваготомией с применением сшивающего аппарата.
  4. Криоваготомия.
  5. Эндоскопическая ваготомия с применением химических веществ, разрушающих нервные волокна.

После операции

Как только пациент приходит в себя от наркоза, его обязательно осматривает врач. Он должен удостовериться, что больной находится в удовлетворительном состоянии. Первые сутки пациент должен находиться в постели и ничего не есть. Запрещается поворачиваться и выходить из палаты. Ближе к вечеру разрешается выпить немного жидкости. Больному разрешают перевернуться.

На следующий день он может сесть на кровать или попробовать пройтись по палате. Также ему дают небольшое количество полужидкого питания. В подобном режиме пациент проводит приблизительно неделю. После этого больной должен придерживаться специальной диеты.

Если дополнительно с ваготомией проводилась пилоропластика, то в этом случае ограничения в питании будут более строгими. Пациенту нужно придерживаться диеты порядка 2-3 недель.

Если говорить о привычных процедурах, то первые недели нужно быть предельно осторожным, выполняя гигиенические мероприятия. Если пациент отправляется в душ, то после этого обязательно нужно обработать тело 5-процентным раствором марганцовки. Это необходимо для того, чтобы не допустить развития инфекции.