Ультрафильтрация с инотропной поддержкой. Пример комбинации добутамина и гемофильтрации

Больная С, 52 лет , поступила в РАМН 10 марта 1989 г. с диагнозом: ревматизм, неактивная фаза. Ревматический митральный порок сердца: стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность митрального клапана. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Кардиомегалия. Мерцательная аритмия. Недостаточность кровообращения ИБ стадии (классификация В.Х. Василенко и Н.Д. Страшеско).

Гемофильтрация

В основе гемодиализа, как уже упоминалось, лежат процессы диффузии различных веществ через полупроницаемую мембрану, причем если клиренс мочевины, креатинина, мочевой кислоты (мол. М. соответственно 60, 113 и 168 дальтон) колеблется от 60 до 140 мл/мин, то очищение крови от молекул большого размера (мол. м. 1500—5000 дальтон) составляет всего 2—5 мл/мин. 5 В то же время человеческая почка с одинаковой эффективностью очищает кровь как от креатинина, так и от инулина (мол. м. 5200 дальтон). Создание синтетических полиакринитриловых мембран с высокой проницаемостью (в 20—40 раз выше, чем у купрофана) позволило смоделировать фильтрационную функцию почки и использовать метод, названный гемофильтрацией, для лечения больных с ТПН. Понятием «гемофильтрация» обозначают процесс ультрафильтрации жидкой части крови под влиянием гидростатического давления через полупроницаемую мембрану с полным или частичным возмещением ультрафильтрата раствором Рингера. Для ультрафильтрации обычно используются высокогерметичные гемодиализаторы со специальными мембранами, обладающими повышенной проницаемостью, трансмембранный потенциал достигает во время процедуры 500 мм рт. ст.; скорость образования ультрафильтрата колеблется от 70 до 80 мл/мин; за 4—5 ч гемофильтрации выводится и замещается 18—20 л жидкости. Во время гемофильтрации клиренс мочевины и инулина равняется в среднем 60 мл/мин, электролитный состав плазмы практически не изменяется, за исключением некоторого повышения содержания кальция и уменьшении хлора и фосфора; в ультрафильтрате обнаруживается большое количество «средних» молекул, а их концентрации в сыворотке снижаются. 

С ультрафильтратом теряются белок (до 10 г за процедуру), аминокислоты (6,5 г), некоторые гормоны (тестостерон, гастрин, паратгормон, гастроинтестинальный пептид, соматомидин В), однако уровень этих гормонов в плазме остается неизменным, свидетельствуя о значительных секреторных возможностях желез, продуцирующих эти гормоны. По данным В. Quellhorst и соавт. (1979), у больных даже с рефрактерной к гемодиализу гипертонией в течение 1—7 мес гемофильтрации происходят снижение АРП и нормализация артериального давления, хотя внеклеточный объем существенно не изменяется. Таким образом, дегидратация во время гемофильтрации достигается удалением не внеклеточной, а внутриклеточной жидкости. У больных с ХПН, длительно лечившихся гемофильтрацией, повышен в крови по сравнению с периодом лечения гемодиализом средний уровень мочевины, креатинина, мочевой кислоты. Учитывая недостаточное выведение во время гемофильтрации мочевины, креатинина, мочевой кислоты и других низкомолекулярных веществ, гемофильтрацию обычно сочетают с гемодиализом, проводя в первый час процедуры гемофильтрацию, что позволяет избавиться от гипергидратации и элиминировать «средние» молекулы, а в последующие 3 ч — гемодиализ для удаления низкомолекулярных субстанций. 

Показания

Гемофильтрация — это вид интенсивной терапии, которая дает возможность быстро стабилизировать и улучшить состояние больного в остром состоянии. Показания для ее проведения — это, в первую очередь, ситуации, угрожающие жизни человека, такие как:

  • острая почечная недостаточность,
  • отек головного мозга, высокое внутричерепное давление,
  • серьезное нарушение водно-электролитного баланса,
  • отек легких, сердца и других внутренних органов на фоне олигоанурии,
  • сепсис, септический шок,
  • полиорганная недостаточность,
  • печеночная недостаточность с гепаторенальным синдромом,
  • острое отравление с высокой концентрацией токсинов в плазме.

Конвекционная фильтрация крови на полупроницаемых мембранах применяется также при хронической почечной недостаточности, абдоминальной ишемии и в ряде других случаев.

Одно из преимуществ гемофильтрации — минимальное количество противопоказаний, что делает этот метод универсальным и определяет его активное применение.

Читайте также:  Аорто бедренное шунтирование ход операции

Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас

Результаты процедуры

Удаление избыточного количества жидкости из кровеносного русла, устранение отека мозга, легких, разрешение сердечной и почечной недостаточности.

Во время гемодиализа вода под воздействием градиента гидростатического давления внутри диализатора переходит из крови в диализат. Скорость ультрафильтрации зависит от давления на мембране диализатора (трансмембранное давление), рассчитываемого как давление со стороны крови минус давление со стороны диализата. Давление крови в диализаторе зависит от скорости насоса крови и изменяется в ходе процедуры в небольших пределах. Таким образом, управлять ультрафильтрацией в большей степени можно путем изменения давления диализной жидкости.

Принципиально различают две системы управления ультрафильтрацией, условно называемые, по давлению и по объему. Далее приведено краткое описание работы каждой из систем:

В системе управления УФ по давлению с одним насосом дроссель ограничивает поток диализной жидкости. При увеличении скорости насоса разряжения давление в диализаторе будет уменьшаться.

В системе управления УФ по давлению с двумя насосами разряжение в диализаторе создается за счет повышенной, относительно насоса наддува скорости насоса разряжения.

В системе управления УФ по объему основным элементом является дуплексный насос Его особенность в том, что он одновременно подает и забирает из диализатора одинаковое количество жидкости. В данном случае разряжение задается насосом ультрафильтрации.

К основному недостатку систем с управлением ультрафильтрацией по давлению следует отнести ограничение на коэффициент ультрафильтрации (KUF) используемых диализаторов, что объясняется погрешностью измерения трансмембранного давления.

Коэффициент ультрафильтрации — это количество жидкости проходящей через мембрану за 1 час в расчете на 1 мм градиента трансмембранного давления

Читайте также:  Дивертикулез – виды, симптомы, диагностика, лечение

Например, при использовании диализатора с KUF 60 мл/ч/мм и точностью измерения ТМР +/-3 мм погрешность ультрафильтрационной системы будет +/- 180 мл/ч. Максимальная величина KUF зависит от конкретного устройства гидравлической системы.

Например, HD-secura, использующая два датчика давления до и после диализатора и имеющая специальный режим работы с высокопроницаемыми мембранами, может работать с диализаторами с KUF до 60 мл/ч/мм включительно.

Недостатками системы управления ультрафильтрацией по объему являются: во-первых, прерывистый поток диализной жидкости и следовательно уменьшение эффективности процедуры, во-вторых, чувствительность к проникновению воздуха внутрь замкнутого контура, что требует специальной системы деаэрации.

Осложнения

Гемофильтрация в небольшой степени нарушает осмотический баланс, поэтому опасные для жизни осложнения со стороны сердца, сосудов, мозга встречаются редко. Возможны последствия из-за выполнения перфузии крови и введения гепарина – кровотечения, сбой системы гемостаза, изредка наблюдается тромбоэмболия.

Осложнения

Прочие возможные осложнения:

  • Гипергидратация, дегидратация;
  • Снижение калия в крови;
  • Гипогликемия;
  • Потеря аминокислот.
Осложнения

При нарушении технологии гемофильтрации изредка наблюдается инфицирование ВИЧ, гепатитами, возникновение лихорадочного состояния, у некоторых больных развивается длительная артериальная гипертензия. Для предотвращения осложнений больному дают сердечные препараты, Панангин, вводят глюкозу, аминокислоты, строго соблюдают правила асептики и собственно методики гемофильтрации.