Технология применения сшивающих аппаратов в хирургии

ОШИБКИ ПРИ РАБОТЕ СО СШИВАЮЩИМИ АППАРАТАМИ

При нарушении одного из принципов работы со сшивающими аппаратами может возникнуть стриктура или недостаточность анастомоза. Не слишком тщательно выделенная стенка кишки провоцирует ненадежность выполненного шва.

Если после формирования анастомоза между анастомозированными участками кишки возникает натяжение, то это может привести к несостоятельности межкишечного соустья в раннем или к стриктуре в позднем послеоперационном периодах.

При грубых тракциях за проксимальный или дистальный отделы кишки после анастомозирования возможно прорезывание швов. Следует также следить, чтобы не возникло перекрута или перегиба приводящей и отводящей кишок.

Для оценки герметичности анастомоза с целью профилактики несостоятельности применяются различные методики: газово-водная или пенная пробы [6,14]. При первом способе в брюшную полость вводится жидкость, в которую погружается анастомоз, после чего прямая кишка заполняется газом. При негерметичности через дефекты швов будут просачиваться пузырьки газа. Пенная проба проводится следующим образом: в прямую кишку вводится пенный раствор; при негерметичности соустья пена будет просачиваться через дефекты швов, которые должны ушиваться ручным узловым швом. Еще одним доступным и надежным способом проверки герметичности сформированного анастомоза при использовании циркулярного степлера является тщательный осмотр иссеченной ножом аппарата части приводящей и отводящей кишок. Обе части должны быть непрерывными, в виде кольца; в противном случае возможно наличие дефекта шва.

Ответ:

1. Маловероятно, скорее всего особенности наложения лигатур или скоб. Спазма там не бывает. Может быть разрастание грануляционной ткани, но это видно на колоноскопии. Так, что это результат операции, утянули  просвет побольше… 2. Нет, клизма не нужна. Обратите внимание при подготовке на болезненность в брюшной полости при  опорожнения после первого литра препарата (“Фортранс” или “Мовипреп”).Если болей нет, дальше готовьтесь. Если боли возникают, остановитесь, свяжитесь в врачом, эндоскопистом (сверху в кишке все будет давить на этот анастомоз, как  при бутылочном горлышке ). 3. А что делать – оперировать заново и расширять анастомоз? Ставить стент? Я думаю нет, надо наблюдать. Это вопрос к хирургу, кто оперировал. Колоноскопия Вам регулярная показана не из-за анастомоза, а из-за опухоли (С IA) Т1N0M0 – у Вас скорее всего  опечатка (С20).

©

Версия для печати

Патогенез (что происходит?) во время релапалатомии:

Технические трудности, встретившиеся при первой операции и, в конечном счете, преодоленные, не обязательно ведут к осложнению, но вероятность возникновения последнего все же чаще при этих обстоятельствах, чем тогда, когда операция прошла гладко. Вот почему затруднения, возникшие у хирурга при ушивании культи двенадцатиперстной кишки или выполнении анастомозов, имеют известное значение для прогнозирования исхода операции. В этих случаях появление даже сомнительных симптомов со стороны живота у послеоперационного больного должно стать поводом для исключения внутрибрюшной катастрофы. Не менее важно учитывать сопутству­ющие патологические изменения, найденные при первой операции. В частности, нали­чие спаечного процесса вынуждает хирурга думать о возможности возникновения в послеоперационном периоде механической кишечной непроходимости. Неуверен­ность в надежном гемостазе должна заставить учитывать возможность внутреннего кровотечения, которое медленно нарастает и может привести к роковому исходу. В по­добной ситуации учащение пульса и бледность кожных покровов следует расценивать как проявление кровотечения, а не операционной травмы.

Непосредственные причины выполнения релапаротомии можно представить в следующей последовательности:

• Ограниченный или распространенный перитонит

• Перфорация полых органов, в том числе несостоятельность соустий или стом

• Панкреонекроз

• Внутрибрюшные и желудочно-кишечные кровотечения

• Спаечная кишечная непроходимость

• Нарушение жизнеспособности кишечника

• Эвентрация

• Гнойно-деструктивные процессы забрюшинного пространства или передней брюшной стенки

• Инородные тела брюшной полости, случайно или целенаправленно оставлен­ные во время первой операции (салфетки, инструменты, гемостатические губки, сосу­дистые протезы, фрагменты дренажей, синтетические протезы брюшной стенки).

Противопоказанием к повторному вмешательству на органах брюшной полости может служить только нарастающая полиорганная недостаточность, рефрактерная к терапевтическому воздействию. Исключение из этого прави­ла составляют случаи продолжающихся внутрибрюшных или желудочно-ки­шечных кровотечений, когда оперативное лечение не имеет альтернативы.

К недостаткам стандартной хирургической тактики (выполнение рела­паротомии «по-требованию») следует отнести: опасность неполной элими­нации источника перитонита в ходе единственной операции; позднюю диагностику развившихся осложнений; несвоевременное принятие решения о необходимости повторного вмешательства.

Релапаротомия «по-программе» выполняется в тех случаях, когда не­благоприятное развитие заболевания при однократном хирургическом вме­шательстве во время первой операции оценивается как вероятное. Основ­ная цель программируемой релапаротомии — визуальный контроль и своевре­менная хирургическая коррекция состояния органов брюшной полости.

В современной хирургии показания к этапному хирургическому лече­нию острых хирургических заболеваний органов брюшной полости опре­деляются следующими факторами или их сочетанием:

• Разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит

• Анаэробный перитонит

• Невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита

• Распространенный панкреонекроз

• Острые нарушения мезентериального кровообращения

• Крайняя тяжесть состояния больного, исключающая возможность выполнения операции одномоментно в полном объеме

• Тяжелая сочетанная абдоминальная травма

• Высокий риск рецидива внутрибрюшного кровотечения

• Состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект пере дней брюшной стенки

• Синдром интраабдоминальной гипертензии

В факультетской хирургической клинике им. РГМУ за последние десять лет показания к этапному хирургическому ле­чению были установлены у каждого пятого больного распространенным перитонитом, у каждого третьего больного панкреонекрозом и практичес­ки у всех больных, оперированных по поводу острой окклюзии мезентериальных сосудов. Результатом применения метода стало достоверное сни­жение летальности при этих частых и крайне тяжелых заболеваниях.

Окончательное решение о выборе режима дальнейшего хирургичес­кого лечения всегда принимается интраоперационно, по результатам оценки состояния органов брюшной полости и тяжести состояния боль­ного. В целях совершенствования и формализации показаний к примене­нию этапных хирургических технологий многие клиники пользуются раз­личными системами и алгоритмами интегральной оценки характера и объема поражения органов брюшной полости.

Восстановление в послеоперационный период

Реабилитационный период после операции по закрытию колостомы обычно составляет несколько месяцев. И все возможные осложнения часто возникают в том случае, когда в этот момент пациентом не выполняются все рекомендации врача, или выполняются не в полном объеме.

Когда закончится восстановительно-реабилитационный период решает только лечащий врач на основании диагностических исследований кишечника.

Самым основным в послеоперационный период является соблюдение диеты и ведение здорового образа жизни со строгим режимом дня.

Диетическая программа в период восстановления выглядит примерно следующим образом:

• 3-5 дней после операции только капельницы с необходимыми медикаментозными препаратами;
• с пятого по двенадцатый день есть можно только жидкие каши с добавлением сахара;
• с двенадцатого по двадцать первый день разрешается постепенно вводить в рацион другие продукты, за исключением сырых фруктов и овощей;
• только после прошествия трех месяцев с момента операции можно начинать употреблять кожуру от яблок, кукурузу, сырую капусту, бобовые культуры, жареную и острую пищу.

Повреждения двенадцатиперстной кишки

Различают внутри- и внебрюшинные ранения двенадцатиперстной кишки. Ранения двенадцатиперстной кишки в основном бы­вают сочетанными, часто одномоментно повреждается ободочная кишка.

В механизме закрытых повреждений двенадцати­перстной кишки важное значение имеют сила и на­правление удара, а также степень наполнения кишки. Чаще кишка повреждается при прямой травме (па­дение с высоты, удар в живот), при этом повреждает­ся внутрибрюшинный отдел кишки.

При открытой травме двенадцатиперстной кишки повреждения сочетаются с повреждением печени, же­лудка, большого сальника, общего желчного протока и поджелудочной железы.

Клиническая картина и диагностика.При закрытой травме двенадцатиперстной кишки боль локализуется в эпигастрии или правой половине живота, иногда с иррадиацией в поясницу. Мышцы передней брюшной стенки напряжены.

При повреж­дении крупных сосудов присоединяются тахикардия и снижение артериального давления. Кроме боли в жи­воте, пострадавших мучают жажда и постоянная су­хость во рту.

В дальнейшем появляются признаки высокой непроходимости кишечника, желтуха и повышение температуры.

В моче повышается уровень амилазы через 8-10 часов после травмы, нарастает лейкоцитоз крови до 20 – 25 х 109/л.

Помощь в диагностике забрюшинного повреждения двенадцатиперстной кишки может оказать наличие ссадин, кровоподтеков, сглаженность контуров или припухлость в области поясницы (гематома). При пальпации живота нередко удается определить при­пухлость в области задней брюшной стенки или под­вздошной области справа за счет спускающейся забрюшинной гематомы.

Имеет значение также рентгенологическое обследо­вание, при котором у больных можно выявить забрюшинную эмфизему и забрюшинную гематому. Применение водорастворимых контрастных веществ выявляет дефект кишки, а введение воздуха приводит к увеличению скопления воздуха в правой околопо­чечной области.

Лапароскопия позволяет определить забрюшинную гематому или наличие «стеариновых бляшек» на париетальной и висцеральной брюшине. При отсут­ствии лапароскопа можно применить лапароцентез. При повреждении внебрюшинной части двенадцати­перстной кишки при лапароцентезе могут быть скоп­ления крови, желчи и кишечного содержимого в сво­бодной брюшной полости.

Не только при инструментальных методах исследо­вания, но порой и во время лапаротомии нелегко бывает обнаружить место повреждения.

Известны следующие признаки, позволяющие при лапаротомии диагностировать забрюшинные разрывы двенадцати­перстной кишки: характерный экссудат в брюшной полости желтовато-грязного цвета, студенистый отек тканей в области двенадцатиперстной кишки и про­питывание их желтовато-зеленой жидкостью; наличие забрюшинной эмфиземы, забрюшинной гематомы, ко­торая распространяется книзу. Если имеется хотя бы один из этих признаков, необходимо обнажить и осмотреть двенадцатиперстную кишку.

Лечение.При внутрибрюшинных разрывах двенад­цатиперстной кишки раны ушивают двурядным швом.

При значительных разрывах стенки кишки, когда имеется опасность сужения ее просвета, целесообраз­но наложение гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным соустьем.

Резекция желудка может быть применена при отрыве желудка от две­надцатиперстной кишки. При внебрюшинных повреж­дениях двенадцатиперстной кишки производят мо­билизацию панкреатодуоденального комплекса по Кохеру (рис. ).

Рис. Мобилизация панкреатодуоденального комплекса по Кохеру.

Разрыв стенки кишки ушивают двурядным швом. При размозжении краев раны следует их иссечь, осу­шить забрюшинную клетчатку, ушить рану и дре­нировать забрюшинное пространство через дополни­тельный разрез в правой поясничной области.

Во вре­мя операции рекомендуется провести за связку Трейтца назоеюнальный тонкий зонд для питания.

В пос­леоперационном периоде желательны постоянная аспирация желудочного содержимого и введение в брюшную полость антибиотиков через микроиррига­тор.

Осложнения — забрюшинная флегмона, свищи две­надцатиперстной кишки, некроз головки поджелудоч­ной железы.

Диагностика кишечной непроходимости

Заподозрить диагноз кишечная непроходимость можно на основании характерных жалоб пациента. Подтверждение производится с помощью инструметального обследования.

Наиболее простой, быстрый и доступный метод диагностики – это обзорная рентгенография органов брюшной полости. На снимках обнаруживаются характерные признаки:

• Чаша Клойбера – видны расширенные петли кишечника в виде куполов, и в них горизонтальный уровень жидкости. Эта картина напоминает перевернутую вверх дном чашу. Чаш может быть несколько, на снимке они наслаиваются друг на друга.
• Кишечные аркады – возникают из-за раздувания газами петель тонкой кишки, в нижних коленах кишки визуализируется горизонтальный уровень жидкости.
• Складки Керкинга – из-за растяжения тощей кишки на рентгенограммах она приобретает вид растянутой пружины.
• Могут также применяться рентгенологические исследования с контрастированием, например, исследование пассажа бариевой взвеси по ЖКТ, или ирригоскопия. Однако данные методы занимают много времени и затягивают принятие решения о необходимости операции.

Из других методов диагностики применяются:

• Эндоскопическое обследование, например, колоноскопия или ректороманоскопия. Такое исследование помогает определить локализацию новообразования и уровень стеноза в обтурированном сегменте кишечника. В ряде случаев через стенозированный участок удается провести зонд и дренировать приводящий отдел кишки. Колоноскопия не проводится при тяжелом состоянии пациента, наличии симптомов перитонита и угрозе перфорации опухоли.
• КТ. С помощью этого исследования удается визуализировать опухоль, ее размеры и протяженность стеноза (сужения). Кроме того, можно оценить взаимоотношение рака с окружающими тканями и определить наличие метастазов.
• УЗИ. При непроходимости визуализируется увеличение просвета кишечника, скопление в нем воздуха (газов), утолщение стенки кишки за счет воспаления. При развитии системных воспалительных процессов может обнаруживаться свободная жидкость в брюшной полости.

Операция Майдля

Наложение двухствольного заднего прохода отличается от наложения калового свища (колостомы) тем, что всё кишечное содержимое при наличии двухствольного заднего прохода полностью выделяется наружу через приводящий конец кишки, а нижний (отводящий) отрезок толстой кишки остаётся свободным от кала.

Техника. Проводят косой переменный разрез в левой подвздошно-паховой области. С целью предупреждения сужения искусственного заднего прохода апоневроз в центре раны рассекают крестообразно или иссекают в виде овала. Из брюшной полости извлекают свободную петлю сигмовидной ободочной кишки и в её брыжейке делают небольшое (диаметром 3—5 см) отверстие. Приводящее и отводящее колено кишки соединяют несколькими серо-серозными швами, чтобы образовать шпору, препятствующую попаданию содержимого в отводящее колено. Париетальную брюшину подшивают к коже узловыми швами по краям разреза передней брюшной стенки . Концы нитей после подшивания брюшины к коже не срезают, а используют для подшивания выведенной петли кишки к париетальной брюшине по всей окружности (сигмопексия). Через отверстие в брыжейке проводят резиновую трубку со стержнем, на котором фиксируют кишечную петлю в подвешенном состоянии. Углы раны послойно зашивают шелком .

При отсутствии явлений кишечной непроходимости просвет кишки вскрывают в поперечном направлении через 2—3 дня, когда произойдет рыхлое склеивание тканей, в результате чего образуются два отверстия: проксимальное, которое служит для отведения калового содержимого, и дистальное для подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распадающейся опухоли (приложение 7).

Трубку, на которой подвешена кишечная петля, оставляют на 7—10 дней, а затем удаляют. За этот срок двухствольная стома прочно срастается с краями раны и не западает в сторону брюшной полости.