Общие принципы обследования пострадавшего при травме

Обследование при травме должно быть быстрым, строго систематичным и планомерным.

Аннотация к книге «Системы объективной оценки тяжести состояния больных и пострадавших»

В книге представлены общепринятые современные системы объективных опенок тяжести состояния больных, позволяющие сравнивать результаты диагностики и лечения в различных странах, разных лечебных учреждениях и в пределах одной клиники и тем самым облегчающие поиск, систематизацию, анализ, обобщение и использование медицинской информации, необходимой для принятия оптимальных клинических решений. Изложена также история их создания и предназначена для хирургов, травматологов, нейрохирургов, организаторов здравоохранения.

Какие обстоятельства для проведения СМЭ

Способ получения информации путём проведения судебно медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью (далее – судмедэкспертиза, СМЭ), закреплён в Уголовно-Процессуальном кодексе Российской Федерации (УПК РФ). По правилу статьи 196 УПК, судмедэкспертиза назначается, если в уголовном деле следственным органам нужно установить, какой ущерб здоровью пострадавшего нанесён, и каким способом.

Данные характеристики являются элементами объективной стороны, способ совершения преступления и последствия. Исходя из, них следователь будет выдвигать обвинение по конкретному правонарушению.

Степень ответственности и состав противоправных деяний описываются в нормах Уголовного кодекса (УК). В зависимости от тяжести нанесённого вреда, виновный получает то или иное наказание. Так, по УК существует разграничение видов ущерба по степеням: тяжёлая, средняя и лёгкая. В УК также предусмотрено определение для каждого вида в нормах 111-115.

Субъектом, который имеет право проводить исследование и определять вид и степень повреждения, является судмедэксперт. После проведения работы с пострадавшим специалист выносит заключение о поставленных на СМЭ вопросах. На основании ответов принимается решение о виновности ответчика в определённом проступке.

Нередко эксперту ставится вопрос о том, каким образом было совершено преступление. Этот момент имеет значение, поскольку способ нанесения травмы в некоторых проявлениях считается отягчающим обстоятельством.

Какие обстоятельства для проведения СМЭ

Так, квалифицирующими признаками считаются совершения преступления:

  • если имело место фигурирование оружия;
  • способом, который является опасным для большого количества людей (взрыв, пожар).

Данные обстоятельства зафиксированы отягчающими, ответственность описана в ст. 111 УК РФ.

Во время процесса исследования специалист проводит научную практическую работу: пострадавшего осматривают, после чего эксперт записывает полученные данные в заключении.

Юридическая регламентация вопроса проведения судмедэкспертизы зафиксирована в УК и УПК РФ.

Объективное обследование поступившего пострадавшего

Объективное обследование начинают с оценки общего состояния пострадавшего, которое определяется как: хорошее, средней тяжести (удовлетворительное), тяжелое и, наконец, очень тяжелое. Первое впечатление, полученное на основании беглого осмотра и рекомендаций, дополняется затем данными более детального обследования.

При обследовании, обращается внимание на состояние сознания пострадавшего

Оно может быть полностью сохранено, затемнено (пострадавший плохо ориентируется) или полностью отсутствует. Часто при полном сознании пострадавший вяло отвечает на вопросы и плохо реагирует на окружающее. Это состояние оцепенения сопровождает собою шок или резкую степень малокровия и должно быть отмечено в истории болезни.

Положение тела пострадавшего или отдельных его частей может быть активным и вынужденным. Так, например, больной лежит с согнутыми ногами при повреждении органов брюшной полости, сидит при ранении или повреждении грудной клетки, в лежачем же положении испытывает боли и затруднение дыхания.

Главный астролог страны раскрыла секрет привлечения богатства и процветания для трех знаков зодиака, вы можете проверить себя Бесплатно ⇒ ⇒ ⇒ ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ….

Одновременно с этим при обследовании пострадавшего надо обращать внимание на состояние кожи и слизистых оболочек: окраска кожи может быть нормальной, бледной, желтушной, цианотичной, гиперемированной.

Читайте также:  поражение легких при лимфогранулематозе

После больших кровопотерь или при значительном внутреннем кровотечении может выступать резкая бледность кожи и слизистых оболочек (губ, век). При тяжелых инфекциях (анаэробной) и сепсисе, наряду с другими признаками, выступает своеобразная окраска кожи — бледность с желтушным оттенком. Цианоз лица, губ, подногтевых пространств, знаменуя собою расстройство кровообращения, часто сопровождает проникающее ранение грудной клетки (в случаях пневмоторакса).

При обследовании пострадавшего должны быть отмечены также местоположение, характер и состояние повязки (если таковая имеется) –

  • мягкая,
  • шинная,
  • гипсовая,
  • сухая ли она или смочена гноем,
  • обильно смочена свежей кровью,
  • кровь стекает каплями,
  • сухое кровавое пятно на повязке.

При наличии жгута отмечается место и уровень его, вид покровов ниже его — цвет покровов, наличие отека, температура кожи. Нужно стараться выяснить и время его наложения.

При обследовании пострадавшего проверяется также иммобилизация, т. е. вид шины — фанерная, деревянная, гипсовая (лонгет или циркулярная повязка), шина Крамера, твердая проволочная, экстензионная — Дитерихса и др. При обследовании пострадавшего отмечается, сколько захвачено суставов и оценивается качество иммобилизации, что очень важно в случаях необходимости дальнейшего транспорта пострадавшего. При хорошей иммобилизации смена повязки противопоказана (увеличивает опасность шока и наносит лишнюю травму), в случае же несовершенства требуется обязательная смена ее.

После всех данных, полученных на основании общего обследования пострадавшего, исследуют пульс,- отмечают его частоту, наполнение (хорошее, слабое, нитевидный пульс), ритм; зрачки — величину их, реакцию на свет, наличие или отсутствие анизокории (неравномерности); дыхание — частоту его, наличие ритма Угин — Стокса.

Этим и исчерпывается общее обследование всякого пострадавшего.

Общие принципы оказания первой медицинской помощи:

1) Все действия должны быть целесообразными, обдуманными, решительными, быстрыми и спокойными.

2) Прежде всего нужно оценить обстановку и принять меры к прекращению воздействия повреждающих моментов (удалить из горящего помещения, погасить горящую одежду, удалить из зоны, где скопились отравляющие или раздражающие газы, и т. д.).

3) Быстро и правильно оценить состояние пострадавшего. При осмотре пострадавшего быстро устанавливают, жив он или мертв, определяют вид и тяжесть травмы, наличие кровотечения.

4) Определить способ и последовательность оказания первой медицинской помощи.

5) Выяснить, какие средства необходимы для оказания первой медицинской помощи, исходя из конкретных условий и возможностей.

6) Подготовить пострадавшего к транспортировке.

7) Организовать транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение.

8) Осуществлять наблюдение за пострадавшим в до отправки в лечебное учреждение.

9) Первая помощь должна оказываться не только на месте происшествия, но и по пути следования в лечебное учреждение.

Выявление признаков жизни и признаков смерти.

При различных поражениях и ряде заболеваний у человека может быть потеря сознания, т.е. состояние, характеризующееся отсутствием движений и реакции на окружающее. Оно возникает в результате нарушения деятельности ЦНС головного мозга.

Возможные причины нарушения деятельности головного мозга:

2) нарушение кровоснабжения мозга;

3) прекращение поступления кислорода в организм;

4) неспособность крови насыщаться кислородом;

5) переохлаждение или перегревание.

Оказывающий помощь должен четко и быстро отличить потерю сознания от смерти. При обнаружении признаков жизни необходимо немедленно приступить к реанимации.

Признаки жизни:

1) наличие сердцебиения. Сердцебиение определяют рукой или ухом на грудной клетке в области левого соска;

2) наличие пульса на артериях. Пульс определяется на шее (сонная артерия), в области лучезапястного сустава (лучевая артерия), в паху (бедренная артерия);

Читайте также:  Ахалазия кардии или кардиоспазм пищевода: как распознать и вылечить

3) наличие дыхания. Дыхание определяют по движению грудной клетки и живота, увлажнению зеркала, приложенного к носу и рту пострадавшего, движению кусочка бинта и ваты, поднесенного к носовым отверстиям.

4) наличие реакции зрачков на свет. При освещении глаза пучком света наблюдается сужение зрачка – положительная реакция зрачка. При дневном свете эту реакцию проверяют так: на некоторое время закрывают глаз рукой, затем быстро отводят руку в сторону, при этом будет заметно сужение зрачка.

Важно то, что отсутствие сердцебиения, пульса, дыхания и реакции зрачков на свет не свидетельствует о том, что пострадавший мертв. Подобный комплекс симптомов может наблюдаться и при клинической смерти.

Оказание первой помощи бессмысленно при явных признаках смерти :

1) помутнение и высыхание роговицы глаза;

2) наличие симптома «кошачий глаз» – при сдавливании глаза зрачок деформируется и напоминает кошачий глаз;

3) похолодание тела и появление трупных пятен. Эти сине-фиолетовые пятна выступают на коже, которые появляются в области лопаток, поясницы, ягодиц, на лице, шее, груди, животе;

4) трупное окоченение (возникает через 2-4 часа после смерти).

Первая медицинская и доврачебная помощь

Проводится весь возможный комплекс противошоковых мероприятий. В очаге радиоактивного или химического поражения на пострадавшего надевают противогаз, респиратор или в крайнем случае марлевую маску для предотвращения попадания капелек ОВ или радиоактивных частиц в дыхательные пути. Открытые участки тела, на которые попали ОВ, обрабатывают с помощью индивидуального противохимического пакета. При множественной костной травме ввиду опасности жировой эмболии следует с особой тщательностью подойти к выполнению транспортной иммобилизации.

Характер двигательной активности

Характер двигательной активности при состоянии средней тяжести – это ограниченность движения. При этом положение пациентов в постели активное или вынужденное, однако они способны обслужить себя самостоятельно. Могут отмечаться разнообразные симптомы в форме выраженной лихорадки с ознобом, распространенной отечностью подкожной клетчатки, яркой желтухи, выраженной бледности, обширных геморрагических высыпаний или умеренного цианоза.

При состоянии больного средней степени тяжести может отмечаться учащение количества сокращений сердца в спокойном состоянии – более 100 сокращений в минуту или, напротив, наблюдается брадикардия с числом сокращений сердца – менее 40 в минуту. Кроме того, возможно развитие аритмии наряду с повышенным артериальным давлением.

Терминальное состояние.

Критерии:

  1. состояние сознания – терминальная кома;
  2. жизненно важные функции – критические нарушения;
  3. очаговые симптомы:
  • стволовые – двухсторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов;
  • полушарные и краниобазальные – перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.

Прогноз: выживание, как правило, невозможно.

При пользовании проведенной шкалой оценки тяжести состояния пострадавших для диагностических и особенно прогностических суждений следует учитывать временной фактор – длительность пребывания больного в том или ином состоянии. Тяжелое состояние в течение 15-60 мин после травмы может отмечаться и у пострадавших с сотрясением и легким ушибом мозга, но мало влияет на благоприятный прогноз жизни и восстановления трудоспособности.

При следует учитывать, что наряду с мозговым слагаемым ведущими причинами затянувшегося тяжелого и крайне тяжелого состояния могут быть внечерепные факторы (травматический шок, внутреннее кровотечение, жировая эмболия , интоксикация и др.).

1. Наличие объективных жалоб.

· изменения поведения (возбуждение с эйфорией, возбуждение с негативизмом, возбуждение с сомнолентностью, сомнолентность);

· сомнолентность – вялость и сонливость, сон поверхностный, короткий, постанывание вместо плача, слабая реакция на осмотр, снижение кожной чувствительности и рефлексов;

· ступор – после энергичного воздействия ребенок выходит из оцепенения, реакция на боль отчетливая, но непродолжительная, рефлексы снижены;

· сопор – нет кожной чувствительности, реакция на боль неотчетливая, сохранены зрачковые и роговичные рефлексы и глотание;

Читайте также:  Подкапсульный разрыв селезенки код по мкб 10

· кома – нет рефлексов и кожной чувствительности, нет реакции на внешнее воздействие, угасание роговичного и корнеального рефлексов вплоть до их исчезновения, нарушения ритма дыхания;

· изменения витальных показателей (изменения ЧД, ЧСС, АД);

· нарушения гомеостаза – изменения КЩС, ЭКГ, гематокрита, коагулограммы, содержания в крови сахара, электролитов, токсических веществ.

3. Степень выраженности нарушений функций органов и систем, угроза жизни и здоровью по данным врачебного осмотра, обследования, лабораторно-инструментальным показателям.

активное;

вынужденное положение исключает удовлетворительное состояние;

пассивное положение (не может самостоятельно изменить позу), как правило, свидетельствует о тяжелом состоянии больного.

Терминальное состояние.

Удовлетворительное – отсутствие жалоб, нет нарушений со стороны внутренних органов.

Средней тяжести – наличие жалоб, сознание сохранено, положение активное, но активность снижена, компенсированные нарушения функций внутренних органов.

Тяжелое – нарушение сознания (ступор, сопор, кома), декомпенсация деятельности органов и систем, полисистемность поражения с полиорганной недостаточностью.

Крайне тяжелое – появление симптомов, угрожающих жизни.

Не следует путать понятия «состояние» и «самочувствие» – последнее может быть удовлетворительным при нарушенном состоянии ребенка (например, у ребенка фебрильная лихорадка, а он активен, весел – состояние средней тяжести, самочувствие удовлетворительное). У ребенка, получающего курс химиотерапии по поводу острого лейкоза, при отсутствии активных жалоб состояние будет расцениваться как тяжелое по заболеванию.

Или «состояние тяжелое по выраженности тромбоцитопенического синдрома», или «состояние тяжелое по совокупности патологии». Или состояние средней тяжести по наличию артериальной гипертензии 1 степени. Или состояние тяжелое по нарушению функции почек (у ребенка с ХПН). Состояние средней тяжести по наличию сердечной недостаточности II А стадии. Состояние тяжелое по выраженности анемического синдрома (при тяжелой анемии).

Самочувствие больного, контакт с окружающими;

Положение (активное, пассивное, вынужденное);

Сознание (ясное, сомнолентное, сопорозное);

Настроение (уравновешенное, лабильное, подавленное);

Аппетит.

Стигмы дизэмбриогенеза: перечислить выявленные дизморфии, указать уровень стигматизации (повышен, в пределах допустимого) – важно при подозрении на врожденную патологию, пороки развития органов.

Пальпация;

Перкуссия;

Аускультация.

Система, в которой найдены патологические изменения, описывается подробно (по схеме ниже), краткое изложение допустимо только при отсутствии патологии.

  1. Предынфарктное состояние признаки и симптомы у женщин
  2. Пульс 143 что это значит
  3. Амилаза выше нормы что это значит
  4. Расшифровка анализа крови таблица расшифровки анализов медицинских

Шкала функциональной оценки тяжести состояния больного по его положению

В ходе исследования больного оценивают положение больного: активное, пассивное, вынужденное (щадящее при одышке, вынужденное — при травме). Шкала оценки тяжести состояния больного по принятому им вынужденному положению в основном коррелируется с другими физикальными параметрами. Для объективной оценки функционального состояния больного необходимо сопоставлять данные лабораторных обследований, сознание и психическую устойчивость, клинические симптомы заболевания.

Возможны и другие вынужденные положения, характерные для хирургических заболеваний:

  • Малоподвижное положение на спине или боку с приведенными к животу ногами при диффузном перитоните (например, при осложненном течении аппендицита);
  • Коленно-локтевое положение при пенетрирующей в поджелудочную железу язве желудка;
  • Положение на корточках или лежа с поворотом на левый или правый бок со сгибанием ног в тазобедренных или коленных суставах (с обхватом руками обеих коленных суставов) при хроническом болевом панкреатите или запущенном раке поджелудочной железы (в этом положении лишь несколько уменьшается соматическая боль, исходящая из забрюшинной клетчатки);
  • Положение лежа с опущенной ногой при IV степени недостаточности артериального кровоснабжения пораженной конечности.

Известно двигательное беспокойство больного с почечной коликой, постоянно изменяющего позу. Больной с разрывом селезенки и внутрибрюшным кровотечением из-за болевого синдрома занимает определенное вынужденное положение — на левом боку с поджатыми к животу бедрами. При попытке повернуть больного на спину или на другой бок он тотчас переворачивается и занимает прежнее положение.