Лечение и профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии является закупоркой проходящего сосуда флотирующим тромбом. ТЭЛА, так еще называется данная патология, может проявляться в редком состоянии. Когда в артерию поступает воздух (воздушная эмболия), околоплодная жидкость вследствие патологических родов. Клетки опухолевого или жирового типа, инородные тела.

Причины, лечение и прогноз для жизни при тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия (стеноз) легочной артерии – патология, характеризующаяся закупоркой просвета артерии подвижным тромбом. Количество и величина тромбов влияют на тяжесть течения заболевания. Иногда достаточно приема лекарственных препаратов, но чаще требуется незамедлительная помощь.

Причины, лечение и прогноз для жизни при тромбоэмболии легочной артерии
Причины, лечение и прогноз для жизни при тромбоэмболии легочной артерии
Причины, лечение и прогноз для жизни при тромбоэмболии легочной артерии
Причины, лечение и прогноз для жизни при тромбоэмболии легочной артерии

Ксения Стриженко: «Я стала использовать этот гель, как было написало в инструкции. И что вы думаете? После 5 дней спали отеки и варикозные вены стали исчезать. «

Причины, лечение и прогноз для жизни при тромбоэмболии легочной артерии
Причины, лечение и прогноз для жизни при тромбоэмболии легочной артерии
Причины, лечение и прогноз для жизни при тромбоэмболии легочной артерии
Причины, лечение и прогноз для жизни при тромбоэмболии легочной артерии

Статистика показывает, что за последние годы частота пациентов с закупоркой увеличилась. Очень важно распознать симптомы и признаки развивающейся тромбоэмболии, чтобы сразу же начать терапию. По МКБ – код I26.

Причины, лечение и прогноз для жизни при тромбоэмболии легочной артерии
Причины, лечение и прогноз для жизни при тромбоэмболии легочной артерии
Причины, лечение и прогноз для жизни при тромбоэмболии легочной артерии

Чем же опасна тромбоэмболия легочной артерии?

Тем, что создается препятствие на пути кровотоку в легкие и резко перегружаются правые отделы сердца, что в последствие приводит к неспособности сердца обеспечить кровью жизненно важные органы, что может спровоцировать инфаркт, инсульт, острую почечную недостаточность. В ряде случаев просто-напросто происходи внезапная остановка сердца (при ТЕЛА общего ствола).

Каковы причины ТЭЛА?

Как правило, это осложнения какого-либо заболевания. Существуют факторы, способствующие возможному развитию тромбоэмболии легочной артерии. К ним относятся:

1. Хирургические вмешательства на органы брюшной полости и нижние конечности, тяжелые травмы и переломы костей ног.

2. Лишний вес и ожирение, старческий возраст и сахарный диабет.

3. Тромбофлебиты и тромбозы глубоких вен нижних конечностей, большой подкожной вены бедра, а также тромбозы вен малого таза.

4. Хроническая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, повышенная свертываемость крови, системная красная волчанка.

[/framed_box]

Как заподозрить тромбоэмболию легочной артерии?

Исходя из всех вышеперечисленных факторов риска, но ориентируясь в основном на клинические проявления и дополнительные методы исследования ТЭЛА можно заподозрить по следующим симптомам:

Признаки тромбоэмболии главного ствола (обширная ТЭЛА):

Чем же опасна тромбоэмболия легочной артерии?

Резко выраженная одышка и учащение пульса более 100 в мин на фоне низкого систолического артериального давления – менее 90 и синюшность кожного покрова.  Кроме этого, наблюдается повышение венозного давления, что проявляется набуханием шейных вен, увеличением печени.

Признаки тромбоза ветвей легочной артерии:

  • Внезапная одышка, начавшаяся в покое или во время физической нагрузки.
  • Боли в груди, усиливающиеся при дыхании (мало похожи на боли  при стенокардии), а также кашель и возможное кровохарканье.
  • Выраженное сердцебиение и повышение температуры тела.

Специфическим лабораторным показателем определяющим наличие тромбоэмболии легочной артерии является D-димер, который является продуктом разрушения фибрина, что говорит о наличии тромба.

Очень часто бывает, что таких больных сначала долго лечат от пневмонии, а уже потом находят у них тромбоэмболию. Так как по клинической симптоматике ТЭЛА мелких ветвей очень похожа на пневмонию.

Когда обширная тромбоэмболия возникает на операционном столе, то хирурги впадают в панику, так как из такого состояния вывести человека крайне сложно.

Тромбоэмболию легочной артерии можно профилактировать и, исходя из всех факторов риска, принимать препараты снижающие свертываемость крови (антикоагулянты). Самым частым по назначению препаратом из этой группы является варфарин. Но сейчас появились наиболее современные антикоагулянты, которые в отличие от варфарина не требуют контроля МНО (международное нормализованное отношение) — ривароксабан, апиксабан.

Что касается неотложной помощи, которую может оказать обычный человек, то здесь все не так, как при инфаркте миокарда. Главное вызвать скорую помощь, так как смерть от ТЭЛА наступает либо в течение нескольких секунд  (предусматривает выполнение СЛР)  или,  если она не наступила, то в отличие от инфаркта, еще есть достаточно времени, чтобы спасти больного.  Но если произошла остановка сердца, то нужно немедленно приступить к выполнению сердечно легочной реанимации.

Читайте также:  Анализ коагулограмма сколько действителен — Все про почки

Самое интересное

  • Как оказать первую помощь при инфаркте
  • Инфаркт миокарда как заподозрить и что делать
  • Что такое стенокардия и какие ее признаки
  • Повышен общий холестерин, что делать?
  • ТОП 10 показателей для сохранения здоровья
  • Холестерин и липопротеины функции и роль в развитии атеросклероза
  • Бронхиальная астма
  • Контроль МНО при приеме Варфарина
  • Что делать если укусил клещ — алгоритм действий
  • Помощь при ожогах высокими температурами
  • Лечение вегето-сосудистой дистонии
  • Как спасти жизнь при остановке сердца и дыхания

Симптомы

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии зависит от масштаба тромбоза:

  • немассивная ТЭЛА: при поражении тромбами 30% легочных артерий признаки поражения у больного отсутствуют некоторое время, затем появляется одышка, кашель с примесью крови в мокроте, боли в области груди и повышение температуры, при рентгенографии обнаруживается «треугольная тень» — участок гибели (инфаркта) легкого;
  • субмассивная ТЭЛА: при поражении 30-50% легочных артерий у больного появляется бледность, одышка, учащенное дыхание, цианоз ушей, носа, губ и кончиков пальцев, беспокойство, учащенное сердцебиение, артериальное давление может не понижаться, появляются боли в области сердца, которые становятся более выраженными при попытке лечь;
  • массивная ТЭЛА: при поражении более 50% легочных артерий у больного резко снижается артериальное давление, нарастает одышка и наступает обморок, может наступать быстрая смерть.

Наиболее частыми признаками ТЭЛА являются одышка и учащение дыхания. Как правило, они возникают внезапно и состояние больного ухудшается при попытке лечь. Тромбоз легочных артерий может сопровождаться болью или дискомфортными ощущениями в области грудной клетки и кровохарканьем. При массивной и субмассивной ТЭЛА цианоз губ, ушей, носа может достигать чугунного оттенка.

Патогенез развития эмболии легочной артерии

Патогенез развития легочной тромбоэмболии в настоящее время изучен достаточно хорошо. В подавляющем большинстве случаев тромбы, становящиеся причиной ТЭЛА на фоне различных заболеваний сердечно-сосудистой системы и предрасполагающих факторов, образуются в глубоких венах нижних конечностей. Именно в этой части тела имеются все предпосылки к развитию застойный процессов, которые на фоне имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы становятся плацдармом для формирования тромбов.

Как правило, тромб начинает формироваться на поврежденной стенке кровеносного сосуда. Такое образование включает холестерин, нормальные кровяные тельца и другие элементы. Подобные образования могут формироваться на стенке поврежденного кровеносного сосуда очень продолжительный период времени. Нередко формирование сопровождается появлением воспалительных процессов. По мере роста такого образования кровоток в поврежденном кровеносном сосуде постепенно замедляется, что дает тромбу возможность расти в размерах. При определенных условиях тромб может отрываться от стенки кровеносного сосуда, расположенного в ноге, и двигаться по кровотоку до легких.

Патогенез развития эмболии легочной артерии

Другим частым местом формирования тромба является сердце. При наличии аритмии и нарушении ритма разного типа тромбы, как правило, начинают формироваться в синусовом узле. При наличии инфекционного поражения клапанов сердца, то есть при эндокардите, бактерии формируют целые колонии, напоминающие капусту. Эти наросты образуются на створках клапанов, а затем покрываются фибрином, тромбоцитами и другими элементами, превращаясь в полноценные тромбы.

При отрыве такого тромба может наблюдаться закупорка легочной артерии. При наличии некротического повреждения, к примеру, вызванного инфарктом миокарда, создаются благоприятные условия для формирования тромба. Существуют и другие механизмы формирования тромбов, способных частично или полностью закупоривать кровоток в легочных артериях, но они встречаются на порядок реже.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Клинические признаки тромбоэмболии легочной артерии зависят от нескольких факторов. Самыми важными из них считаются размеры тромбированного сосуда и самого тромба, степени нарушений в легочной ткани, возникших в результате недостаточного кровоснабжения, предшествующее состояние заболевшего человека. Тромбоэмболия может протекать с самой разнообразной симптоматикой. Регистрируются случаи бессимптомного течения и полной картины недостаточного кровоснабжения легких. Типичная форма тромбоэмболии легочных сосудов протекает с нарушениями в самых важных системах жизнеобеспечения и характеризуется возникновением ряда клинических признаков:

Читайте также:  Сатурация при коронавирусе (кислород в крови)

1 Нарушения в работе сердца.

  • Сосудистая недостаточность – резкое падение АД, тахикардия больше 100 ударов за минуту, обморок.
  •   Коронарная недостаточность проявляется интенсивными болями за грудиной, ощущаемыми перебоями в работе сердца.
  •   Легочное сердце проявляется тахикардией, набуханием и видимой пульсацией вен шеи.
  •   Цереброваскулярная недостаточность – головокружение, шуб в ушах, возможен обморок с судорогами, брадикардия, психомоторные нарушения, гемипарезы. При тяжелой форме развиваются мозговые кровоизлияние и отек мозга.

2 Легочно – плевральный синдром.

  •   Дыхательная недостаточность в острой форме – чувство нехватки воздуха, выраженная одышка, число дыхательных движений больше 40 за одну минуту. Отмечается видимый цианоз, то есть появление синюшней окраски губ, носогубного треугольника, пальцев кистей, кожа тела пепельного цвета.
  •   Бронхоспазм определяется по возникновению сухих хрипов, слышимых на расстоянии.
  •   Инфаркт легкого и пневмония развиваются через сутки после тромбоэмболии в острой фазе. Больные предъявляют жалобы на боли в области грудной клетки, обильное или скудное кровохарканье, скачки температуры тела.

  3Лихорадка появляется через сутки или двое после тромбоэмболии, продолжается до двух недель. Регистрируется субфебрильная или фебрильная температура.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

4 Абдоминальные нарушения возникают при набухании вен печени и при парезе кишечника, появляются боли в правом подреберье, отрыжка, икота, рвота.

5 Иммунологические нарушения возникают спустя примерно две недели после перенесенной острой тромбоэмболии артерий легкого. Может появиться сыпь на коже, эозинофилия, пульмонит, плеврит.

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии проявляется картиной повторяющихся инфарктов легкого, плевритов. Возникает одышка, усиливающаяся при нагрузке, постоянные или периодические боли в грудине, общая слабость. Постепенно развивается сердечная недостаточность, увеличивается печень, возникают отеки на конечностях и асцит. При своевременном лечении прогноз благоприятный, если отсутствует адекватная терапия, то тромбоэмболии мелких сосудов повторяются, что приводит к быстрому развитию легочного сердца и к смерти пациента.

Острая тромбоэмболия заканчивается полной закупоркой крупных кровеносных сосудов и летальным исходом. Возможность неблагоприятного исхода многократно повышается при наличии сопутствующих кардиоваскулярных патологий. В диагностике острой тромбоэмболии самым важным является определение локализации тромба и его месторасположения. Шансы больного увеличиваются при нахождении в специальных сосудистых центрах учреждений здравоохранения. Диагностика всех пациентов с подозрением на острую тромбоэмболию легочных артерий при наличии всей необходимой аппаратуры состоит из следующих этапов:

  •   Проведения ангиопульмонографии позволяет выявить местонахождения тромба в сосудах легкого.
  •   Тщательный сбор анамнеза и беспокоящих больного признаков.
  •   Общий и биохимический анализ крови.
  •   ЭКГ при тромбоэмболии легочной артерии проводится в динамике и необходимо для исключения инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, перикардита.
  •   Рентгенография проводится для исключения острой пневмонии, пневмоторакса, опухолей, перелома ребер.
  •   Эхокардиография выявляет повышенное давление в артерии.
  •   УЗИ вен нижних конечностей необходимо для выявления источника образовавшегося тромба.

Классификация ТЭЛА

По объему артериального сосудистого русла, исключенного из кровотока при тромботической окклюзии, выделяют две основные формы: массивная (свыше 45%) и не массивная (менее 45%) ТЭЛА, выраженные в процентном состоянии, исходя из того, что бассейн правой легочной артерии составляет 55%, каждая из нижнедолевых ветвей – 20-25% малого круга кровообращения.

По течению (П. М. Злочевский, Тромбоэмболия легочной артерии, 1978 г):

  • молниеносную ТЭЛА (или синкопальную);
  • острую тромбоэмболию – смерть наступает в течение нескольких десятков минут;
  • подострую летальный исход через несколько часов или дней;
  • хроническую форму ТЭЛА, с прогрессированием правожелудочковой недостаточности в течение нескольких месяцев или лет;
  • рецидивирующую, с повторными тромбоэмболиями;
  • стертую, латентно протекающую.

Алгоритм диагностических мероприятий в случае подозрения на ТЭЛА

Первый этап диагностики включает предварительную оценку вероятности развития ТЭЛА у больного по анамнестическим и/или клиническим данным, ЭКГ, рентгенографии ОГК, определению уровня D-димера. При балльной оценке наличия симптомов выделяют:

  • наличие клинических симптомов ТГВ – 3 балла;
  • проведение дифференциальной диагностики ТЭЛА – 3 балла;
  • тахикардия – 1,5 балла;
  • продолжительная иммобилизация и/или хирургическое вмешательство в анамнезе на протяжении трех последних дней – 1,5 балла;
  • ТГВ и/или ТЭЛА в анамнезе – 1,5 балла;
  • кровохарканье – 1 балл;
  • онкологический процесс (в данное время или давностью до 6 месяцев) – 1 балл.
Читайте также:  Послеоперационные осложнения при раке легких

Вследствие суммирования баллов пациенты сертифицируются на три группы по M. Rodger, P.S. Wells (2001): группа с низкой вероятностью развития ТЭЛА – сумма баллов до 2, умеренная – 2-6 баллов, высокая – 6 и более баллов.

Во второй этап диагностики для верификации диагноза ТЭЛА, установления локализации тромбоэмболов, объема обтурации сосудистого русла легких и т. д. проводят вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких, исследование вен нижних конечностей, ангиопульмонографию.

Алгоритм диагностической и последующей лечебной тактики при ТЭЛА представлен на рисунке 2..

Лечение

Терапия патологии основана на оказании экстренных мер. Которые направлены на спасение человека и обеспечение нормальной проходимости пораженных сосудов. В ход идут оперативные и консервативные мероприятия.

Оперативное вмешательство

ТЭЛА – коварная болезнь, успех лечения которой во многом зависит от степени закупорки и общего состояния пациента.

Лечение

Что касается операции Тренделенбурга по устранению эмболов. Они на практике задействуется редко из-за высоких показателей смертности.

Большое распространение нашла катетерная эмболэктомия внутрисосудистого типа. При которой через сосуды и сердечные камеры выводится проблемный тромб.

Консервативное лечение

Подобная терапия направлена на обеспечение лизиса тромбов с последующим восстановлением тока крови в пораженных венах. Специалистом назначаются:

  • фибринолитики, разжижающие опасные сгустки;
  • антикоагулянты – не допускающие сгущение кровяных масс, повторный тромбоз в сосудах легких.

Лечение комбинированного типа при ТЭЛА предполагает активное устранение спазмов, стабилизацию сердечной функции, корректирование обменных процессов.

Лечение

Лечащим врачом назначается прием отхаркивающих, противошоковых медикаментов, средств, оказывающих мощное противовоспалительное действие, анальгетиков.

При консервативной терапии медикаменты обычно водятся посредством катетера через носовые проходы, задействуется капельная внутривенная методика. Для некоторых лекарств предусмотрено введение через катетер, соединенный с артерией.

Прогноз: каковы шансы на жизнь

Негативные исходы при закупорке легочного ствола обусловлены молниеносной формой осложнения: в этом случае прогноз для жизни самый худший. При остальных вариантах патологии шансы на выживание имеются, особенно если вовремя поставлен диагноз и лечение начато максимально быстро. Однако даже при благоприятном исходе после острой окклюзии сосудов легких могут сформироваться неприятные последствия в виде хронической легочной гипертензии с выраженной одышкой и сердечной недостаточностью.

Стадии тромбоэмболии

Процесс претерпевает три фазы.

  • Первая — компенсация. Возникают минимальные проявления, который трудно увязать со столь опасным неотложным состоянием. Кашель, небольшая одышка, тошнота, боли в грудной клетке и некоторые другие моменты.
  • Вторая — частичная компенсация. Организм все еще может нормализовать состояние, но полного восстановления функций добиться не получается. Отсюда выраженная клиника, с кровохарканием, церебральными проявлениями, нарушениями кардиальной активности.
  • Третья — полная декомпенсация. Тело не в состоянии скорректировать работу основных систем. Без медицинской помощи летальный исход в перспективе ближайших часов, максимум суток гарантирован.

ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии протекает менее активно в субъективном плане, самочувствии.

Исход идентичен, но сроки развития такового больше вдвое. Диагностика сложна, потому как клиника минимальна.