Как диагностировать туберкулез костей и суставов

Туберкулез известен как серьезное инфекционное заболевание, чреватое множеством осложнений. Болезнь несет не только индивидуальную, но и общесоциальную угрозу, поэтому для борьбы с ней создаются специализированные медицинские учреждения – противотуберкулезные диспансеры.

Подробный обзор

В каких случаях для диагностики туберкулезного процесса используют КТ?

КТ не является скрининговым методом диагностики и не применяется рутинно для выявления туберкулеза легких. Это исследование назначают для уточнения ранее проведенных тестов, размеров и места расположения очага поражения или контроля проведенного лечения. Показаниями к компьютерной томографии легких при диагностике туберкулеза являются:

  • инфильтративные тени или другие характерные изменения, выявленные с помощью флюорографии или обзорной рентгенографии легких;
  • положительный результат пробы Манту или Диаскинтеста;
  • положительный результат посева мокроты на кислотоустойчивые микобактерии, если КТ или МРТ не проводилось перед пробой;
  • уточнение формы, положения и распространенности туберкулеза после его предварительной диагностики;
  • контроль изменений в легких и лимфоузлах после проведенного лечения.

Изменения на компьютерной томограмме у пациентов с отрицательным результатом бактериологического посева, туберкулиновой пробы и Диаскинтеста должны быть интерпретированы как нетуберкулезное поражение легких.

Об активном туберкулезе 

«Активный туберкулез» — это ситуация, когда в организме присутствуют активно размножающиеся микобактерии, человек плохо себя чувствует и может заражать других. Если у вас есть активный туберкулез: 

  • У вас в организме имеются активно растущие и размножающиеся микобактерии туберкулеза. Жалобы при этом: слабость, кашель, потеря веса, быстрая утомляемость, ознобы, ночная потливость – которые продолжаются до того, как человек получит эффективную терапию. 
  • Вы можете заразить туберкулезом членов семьи, друзей, и других людей, если вы не будете аккуратно принимать противотуберкулезные препараты. 
  • Обычно, после того, как вы принимали противотуберкулезные препараты в течение нескольких недель, вероятность заражения других людей значительно уменьшается. 
  • Для излечения туберкулеза нужно принимать противотуберкулезные препараты по крайней мене в течение 6 месяцев. 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ЛИЦАМИ, НАХОДЯЩИМИСЯ ИЛИ НАХОДИВШИМИСЯ В КОНТАКТЕ С ИСТОЧНИКОМ ТУБЕРКУЛЕЗА, А ТАКЖЕ ЛИЦАМИ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ТУБЕРКУЛЕЗ И ИЗЛЕЧЕННЫМИ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА И ПРИЗНАНИИ УТРАТИВШИМИ СИЛУ ПУНКТОВ — ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, УТВЕРЖДЕННОГО ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ НОЯБРЯ Г. N 932Н

В соответствии с пунктом 1 статьи 9 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст. 2581; 2008, N 30, ст. 3616; 2018, N 32, ст. 5107) и подпунктом Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 26, ст. 3577; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969; 2015, N 2, ст. 491; N 12, ст. 1763; N 23, ст. 3333; 2016, N 2, ст. 325; N 9, ст. 1268; N 27, ст. 4497; N 28, ст. 4741; N 34, ст. 5255; N 49, ст. 6922; 2017, N 7, ст. 1066; N 33, ст. 5202; N 37, ст. 5535; N 40, ст. 5864; N 52, ст. 8131; 2018, N 13, ст. 1805; N 18, ст. 2638; N 36, ст. 5634; N 41, ст. 6273; N 50, ст. 7774; 2019, N 1, ст. 31; N 4, ст. 330), приказываю:

Читайте также:  Первый визит к урологу, что нужно знать

1. Утвердить прилагаемый порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза.

2. Признать утратившими силу пункты 16 — 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 марта 2013 г., регистрационный N 27557).

3. Установить, что настоящий приказ вступает в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации о признании утратившим силу Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. N 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 53, ст. 5185; 2006, N 3, ст. 297; 2017, N 34, ст. 5277).

Министр В.И. СКВОРЦОВА

УТВЕРЖДЕН приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 марта 2019 г. N 127н

Лечение туберкулеза легких (инфильтративного и очагового)

Туберкулез необходимо начинать лечить в специализированном лечебном учреждении. Лечение проводят специальными туберкулостатическими препаратами первого ряда. Терапия заканчивается только после полной регрессии инфильтративных изменений в легких, на это требуется, как правило, не менее девяти месяцев, а то и несколько лет. Дальнейшее противорецидивное лечение соответствующими препаратами можно проводить уже в условиях диспансерного наблюдения. При отсутствии длительного эффекта, сохранении деструктивных изменений, образовании очагов в легких иногда возможны коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс) или оперативное вмешательство.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

  • Изониазид (Тубазид) — противотуберкулезное, антибактериальное, бактерицидное средство. Режим дозирования: средняя суточная доза для взрослого составляет 0,6-0,9 г, он является основным противотуберкулезным препаратом. Препарат выпускают в виде таблеток, порошка для приготовления стерильных растворов и готового 10% раствора в ампулах. Изониазид применяют в течение всего периода лечения. При непереносимости препарата назначают фтивазид — химиопрепарат из той же группы.
  • Рифампицин (полусинтетический антибиотик широкого спектра действия). Режим дозирования: принимают внутрь, натощак, за 30 мин до еды. Суточная доза для взрослого 600 мг. Для лечения туберкулеза комбинируют с одним противотуберку-лезным ЛС (изониазид, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин).
  • Стрептомицин (антибиотик широкого спектра действия, применяемый при лечении туберкулеза). Режим дозирования: препарат применяют в суточная доза 1 мл в начале лечения в течение 2-3 мес. и более ежедневно или 2 раза в неделю внутримышечно или в виде аэрозолей. При лечении туберкулеза суточную дозу вводят в 1 прием, при плохой переносимости — в 2 приема, длительность лечения — 3 мес. и более. Интратрахеально, взрослым — по 0,5-1 г 2-3 раза в неделю.
  • Этамбутол (противотуберкулезный бактериостатический антибиотик). Режим дозирования: принимают внутрь, 1 раз в день (после завтрака). Назначается в суточной дозе 25 мг на 1 кг массы тела. Его применяют внутрь ежедневно или 2 раза в неделю на втором этапе лечения.
  • Этионамид (синтетический противотуберкулезный препарат). Режим дозирования: назначается внутрь через 30 минут после еды по 0,25 г 3 раза в день, при хорошей переносимости препарата и массе тела более 60 кг — по 0,25 г 4 раза в день. Препарат применяют ежедневно.

Особенности назначения группы наблюдения для детей

Профилактика туберкулеза среди детей и обнаружение его признаков, а также предрасположенности к нему, проводится ежегодно посредством Манту (для новорожденных – БЦЖ).

Важно! В большинстве случае риски инфицирования детей связаны с их контактом с больными взрослыми.

Положительная реакция на Манту является основанием для постановки на учет с отнесением к VI группе наблюдения. В данном случае она разделяется на следующие категории:

  • VI-А, включающая детей с выявленными признаками первичного развития заболевания
  • VI-Б, к которой относят детей с излишне активной реакцией на пробы
  • VI-В, в которой состоят дети с повышенным уровнем чувствительности к туберкулину.

Стоит отметить, что вне зависимости от группы наблюдения, к которой относят детей, при обратимых формах болезни существуют серьезные шансы на полное излечение и своевременное снятие с учета в диспансере.

Редкие формы заболевания

Кроме перечисленных форм болезни, отмечаются и патогенные процессы в других отделах скелета. Они развиваются гораздо реже и составляют примерно 3% от всех случаев туберкулезной инфекции.

Spina ventosa tuberculosa

Туберкулез диафизов костей диагностируется у детей. Невысокая частота встречаемости патологии с такой локализацией объясняется свойствами ткани, заполняющей трубчатую кость. Желтая ткань костного мозга состоит из жировых клеток и имеет слабую кровеносную сеть.

Туберкулез диафизов костей встречается очень редко.

Чаще всего поражаются мелкие кости стопы, кисти. Реже — длинные конечности. Процесс протекает по тому же принципу, что и в других частях ткани. Но если в эпифизах он направлен изнутри наружу, при поражении средней части кости он поражает надкостницу и стремится внутрь. Разрушается балочная структура ткани, развивается ранний остеопороз. При распространении воспаления на мягкие ткани происходит образование натечных абсцессов, свищей.

Кавернозный туберкулезный остит

Редкие формы заболевания

Заболевание чаще всего поражает юношей в пубертатный период. Патологический процесс охватывает мелкие кости кистей и стоп. Кистовидный остит Юнглинга протекает в доброкачественной форме: отсутствует казеозный некроз, архитектоника кости сохраняется, нет крупных очагов омертвевшей ткани.

Патология может локализоваться и в других отделах скелета: позвонках, костях черепа или таза. Но такое расположение очагов нехарактерно для этой формы заболевания.

Туберкулезный остит Юнглинга имеет 3 формы:

  1. В костной ткани имеются небольшие кисты, функция конечности сохраняется.
  2. Происходят грубые изменения в структуре ткани. Ячеистая часть практически полностью замещается кистами.
  3. Разрушения охватывают все виды тканей, происходит разрушение кости (остеолизис). Отмечаются частые переломы, сильная деформация, нарушение функции.

При поражении фаланг пальцев наблюдается их припухание, покраснение.

Вид и ощущения у пациента, как при обморожении конечности. Некоторые считают заболевание костной формой саркоидоза.

Болезнь Понсе

Болезнь имеет сходства клинических проявлений, рентгенологической картины и морфологических признаков с таковыми при ревматоидном артрите. Патология встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Средний возраст пациентов — 28-30 лет. Поражаются крупные суставные сочленения скелета. Количество может варьироваться от 2 до 4 суставов. Заболевание сложно выявить и дифференцировать. Поэтому его часто путают с ревматоидным полиартритом.

Болезнь Понсе похожа на ревматоидный артрит.

Предполагают, что причиной развития патологии является аллергическая реакция на МБТ. Причем очаг инфекции может не располагаться в костной ткани и находиться в латентном состоянии. Антиревматоидная терапия неэффективна. Лечение пациентов противотуберкулезными препаратами приводит к быстрому разрешению артрита. При длительном отсутствии адекватного лечения может произойти анкилоз сустава.

Болезнь Стилла — Шоффара

Редкие формы заболевания

Заболевание редкое. Частота встречаемости — 1 человек на 100 тыс. Одинаково часто диагностируется у женщин и мужчин. Еще недавно считалось, что болезнь поражает только детей и подростков до 16 лет. Но в 70-х гг. ХХ ст. были описаны многочисленные случаи заболевания у взрослых.

Патология протекает со следующими проявлениями:

  • сильной лихорадкой;
  • высыпаниями на коже;
  • полиартритом;
  • воспалением внутренних органов.

Симптомы указывают на инфекционный характер патологии, но единый возбудитель пока не выявлен.

Поэтому споры о принадлежности этого заболевания к формам костного туберкулеза до сих пор ведутся.

Диагностика инфильтративного туберкулеза

Диагноз выставляется на основании жалоб, анамнеза болезни, выявления контактов с больным туберкулёзом, результатов объективного осмотра и дополнительных обследований. Во время врачебного осмотра аускультативно выявляется присутствие хрипов над очагом поражения, ослабление дыхания. Возможно обнаружение отставание дыхательных движений больной половины. При подозрении на туберкулёз назначаются: — флюорография; — туберкулинодиагностика; — рентгенография органов грудной клетки в нескольких проекциях; — томография; — компьютерная томография; — бронхография; — бронхоскопия; — ангиопульмонография; — фистулография; — анализы крови общий и биохимический; — посев мокроты, смывов из дыхательных путей, биопсии тканей на микобактерии. На рентгенограмме обнаруживается поражение одной или нескольких долек лёгкого, сегмента, доли, вовлечение в процесс междолевой или покрывающей всё лёгкое плевры, наличие ателектазов. Возможно вовлечение в очаг структур бронхов.

Диагностика инфильтративного туберкулеза

Дифференциальная диагностика проводится с онкологическими процессами лёгочной ткани, острой пневмонией, саркоидозом, эхинококкозом, аспергиллёзом, лучевым пневмонитом.

Диагностика инфильтративного туберкулеза

Причины сомнительной и гиперергической реакции на диаскинтест

Ответная реакция на проведение теста может быть положительной гиперергической и сомнительной. Такое процессы указывают на отсутствие заболевания и его возбудителей в организме. Объяснение этому следующее:

  1. Реакция на Диаскинтест возникла по причине инфекции в организме, которая не вызвала соответствующих симптомов. Иные патологии, способствующие реакции организма. Иногда возникают симптомы по причине недавнего заражения;
  2. Инфицирование места проведения. Особенно это касается детей;
  3. Наличие аллергии с неадекватной реакцией на аллерген;
  4. Соматические и аутоиммунные заболевания.
Читайте также:  Послеоперационные пневмонии и их осложнения

Такой реакции на проведение теста могут служить и иные причины. Людям, предрасположенным к аллергии часто перед проведением пробы, вводятся антигистаминные препараты.

Чтобы не возникло ложноположительной реакции необходимо строго придерживаться мер по противопоказаниям. Взрослым запрещается употребление алкоголя до и после введения Диаскинтеста. Продукты распада этилового спирта с реакцией препарата могут вызвать покраснение места укола, что будет воспринято за Диаскинтест реакция как положительная.

Не рекомендуется мочить место проведения пробы, помещать общественные бани, сауны, пляж или бассейн. Такие меры могут вызвать ответную реакцию.

Выявление болезни

При обращении человека в медицинское учреждение, он проходит первичный осмотр. На что обращает внимание врач?

  • обследует лимфоузлы, выявляет, есть ли увеличенные;
  • производит прослушивание легких.

Для проведения полного обследования на туберкулез проводят:

Выявление болезни
  1. Тест «Манту». В кожу вводят лекарственный препарат и наблюдают реакцию. При покраснении, в течение 3 суток делают предположение, что в организме человека находится туберкулёзная инфекция. Но этот способ нельзя считать совершенно правильным. Его результаты часто являются неправильными. Ложный результат получается, если перед тестом проводилась вакцинация от ТБ. А также, когда у пациента выявлен СПИД, результаты этого исследования не имеют роли в диагностировании. Реакция манту будет неверной, если пациент недавно вылечился от туберкулеза.
  2. Лабораторное исследование крови. С его помощью выявляется форма заболевания. Может быть латентная или активная форма течения болезни. Если есть любые подозрения на развитие туберкулеза, проводят анализ крови.
  3. Рентгеновское исследование грудной клетки делают регулярно, в профилактических целях. Для людей с подозрением на туберкулез, такое обследования является обязательным. Оно помогает определить очаги развития болезни и выявить степень изменения в легких.
  4. Исследование мокроты проводят в лаборатории. Выявляют, какие бактерии в ней находятся. После проводят тест на устойчивость этих вредных микроорганизмов к антибиотикам.

При необходимости, врач может назначить любые анализы или способы обследования. В этот момент учитываются индивидуальные особенности человека, наличие хронических болезней. Потом принимается решение о лечении туберкулеза.

Лечение туберкулеза занимает длительное время. Инфекцию тяжело полностью победить. Даже при неактивной форме туберкулеза. Прием антибиотиков происходит в течение полугода. В сложных случаях этот срок увеличивается до 9 месяцев и более. По каким критериям выбирают лекарственные препараты и метод?

  • возраст пациента;
  • наличие сложных болезней и общее состояние здоровья человека;
  • вид бактерий, которые развиваются в организме;
  • форма течения болезни;
  • место распространения бактерий.

Эффект от использования лекарственных препаратов зависит от формы болезни. При лечении латентной формы, она может трансформироваться в активный туберкулез. В дальнейшем происходит лечение вторичной формы болезни.. Важно пройти весь курс полностью, только в этом случае можно надеяться на выздоровление, независимо от наличия симптомов и признаков туберкулеза.

Выявление болезни

Опасность при неполном лечении заключается в возможности вторичного проявления болезни, если не все вредные микроорганизмы были уничтожены.