Инфекционно-токсический шок при пневмонии

Различают закрытые и открытые повреждения легких. Первые возникают при сдавлении грудной клетки, ударе тупым предметом, ударе взрывной волны. Открытые повреждения легких могут быть с открытым пневмотораксом или без него.

Этиология

Осложнения при пневмонии, вызванной патогенными бактериями, может привести к сепсису при несвоевременной диагностике и лечении. Возбудителями заболевания выступают стрептококки, легионеллы, стафилококки, энтеробактеры. В результате развития и жизнедеятельности штаммы выделяют токсичные вещества. Малое количество быстро выводится из организма, не нанося вреда. В запущенных формах пневмонии иммунные механизмы подвергаются чрезмерным нагрузкам, поэтому ее функции угнетаются. Отравляющие элементы попадают в кровь и разносятся по всем системам. В результате возникает шоковое состояние. Особенно подвержены осложнению люди с хроническими формами болезней, диабетики, пациенты с тромбоцитопенией.

Патогенез шокового легкого

  • гипоксия, ацидоз (шок), нарушение проницаемости мембран, экссудативная фаза, интерсти­циальный отек легких
  • недостаточный синтез сурфактанта из за разрушения пневмоцитов, альвеолярный отекегких, ателектазы, гиалиновые мембраны
  • медиаторы воспаления, эндотоксины, микроэмболии, гиалиновые мембраны вследствие проникновения фибриномера в альвеолы
  • глобальная респираторная недостаточность, фиброз стенок альвеол вследствие пролиферации эн­дотелия капилляров альвеол, пролиферативная фаза

Клинические проявления при осмотре

Клинические симптомы спонтанного пневмоторакса обычно характерны для этого состояния, поэтому позволяют хирургу быстро поставить предварительный диагноз по результатам осмотра и физикального обследования.

Клинические проявления при осмотре
  • объема скопившегося воздуха в межплевральном пространстве,
  • наличия свища между полостью плевры и внешней воздушной средой (открытый, закрытый или клапанный пневмоторакс),
  • степени сжатия легкого.
Клинические проявления при осмотре

Спонтанный пневмоторакс сопровождается следующими симптомами:

  • болью с пораженной стороны груди. Это первый признак, появляющийся у взрослых. Боли появляется внезапно и чаще локализуется в верхней части грудной клетки. В 20% случаев отмечается ее распространение (иррадиация) в шею или руку. Характер и интенсивность болевых ощущений зависит от скорости и объема поступления воздуха, наличия спаек в полости плевры,
  • одышкой (наблюдается у 80% больных). Этот признак появляется вместе с болью или сразу после нее. Одышка также может быть разной степени выраженности и зависит от скорости сжатия легкого, функционального состояния второго легкого и кровообращения,
  • Клинические проявления при осмотре

    По выраженности дыхательной недостаточности у пациента выделяют четыре степени:

    • Легкая:

      • частота дыхания – л до 25 в минуту,
      • тахикардия – 100-110 ударов в минуту,
      • оксигемоглобин в крови – снижение до 90-92%,
      • реакция крови (рН) , 7,35-7,30,
      • объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) – 70% от нормы.
    • Средняя:

      • Клинические проявления при осмотре

        По характеру течения патологического состояния различают:

        • Клинические проявления при осмотре

          При стремительном течении патологии у пациентов одновременно появляются интенсивные боли в груди, от которой некоторые пациенты могут терять сознание, и выраженная одышка.

          Пациенты бледнеют, на коже появляется холодным липкий пот. Больные встревожены, возбуждены.

          Клинические проявления при осмотре

          Чтобы уменьшить амплитуду дыхательных движений, пациенты принимают вынужденное положение: сидя с наклоном в сторону пневмоторакса или лежа на больном боку. Клиническая симптоматика продолжает нарастать, к симптомам коллапса присоединяются признаки вторичного инфицирования плевры.

          При типичном течении спонтанного пневмоторакса умеренного объема первой появляется боль. Вслед за болью нарастает одышка. Пациент не в состоянии сделать глубокий вдох.

          Клинические проявления при осмотре

          При скрытом течении спонтанного пневмоторакса клиника может не замечатся пациентами, потому что проявляется только в виде покалываний в груди и незначительной одышки. Такие пневмотораксы обнаруживаются преимущественно случайно при плановой флюорографии или рентгенографии.

          Клинические проявления при осмотре

          Признаки при физикальном обследовании

          При проведении физикального обследования пациентов обращает на себя внимание характерное положение больного. Чтобы уменьшить амплитуду движений грудной клетки, пациенты находятся в положении сидя, наклоняясь в сторону поражения, или лежа на больном боку.

          Клинические проявления при осмотре

          При пальпации на пораженной стороне определяется ослабление дрожания голоса. При клапанном пневмотораксе во время пальпации ощущается хруст (крепитация) жировой клетчатки под кожей груди и шеи.

          Клинические проявления при осмотре

          При перкуссии определяется громкий коробочный звук (тимпанит). Он может быть разным по интенсивности, что зависит от количества воздуха, скопившегося в полости плевры, и степени сжатия легкого.

          При аускультации выслушивается отсутствие везикулярного дыхания и других дыхательных шумов (мелко- и крупнопузырчатых хрипов). Определяется сдвиг сердечных шумов в здоровую сторону.

          Клинические проявления при осмотре

          Основными симптомами наличия воздуха в межплевральном пространстве у детей не имеют кардинальных отличий от таковых у взрослых:

          • Клинические проявления при осмотре

            Дети при болевых ощущениях, как правило, начинают плакать или кричать, избегают осмотра и физикального обследования. Эти особенности психики детей требуют от врача терпеливости и установления доверительных отношений с ребенком и его родителями.

            Дополнительные методы исследования

            Клинические проявления при осмотре

            Диагностика спонтанного пневмоторакса при типичной клинической картине не представляет трудностей, но у каждого пятого пациента отмечается стертое или бессимптомное течение заболевания.

            Для постановки диагноза или его уточнения после первичного осмотра назначают дополнительные диагностические методы:

            • Стандартное рентгенологическое исследование органов грудной полости является общедоступным и основным диагностическим методом для подтверждения диагноза. Проведение компьютерной томографии при этой патологии считается избыточным и применяется редко.

              Результаты дополнительных диагностических методов позволяют установить объем воздуха в полости плевры, степень сжатия легкого, состояние органов средостения, наличие осложнений или провести дифференциальную диагностику.

Диагностика повреждений легких

На вероятное повреждение легкого могут указывать внешние признаки травмы: наличие гематом, ран в области груди, наружное кровотечение, подсасывание воздуха через раневой канал и т. д. Физикальные данные разнятся в зависимости от вида травмы, однако чаще всего определяется ослабление дыхания на стороне пораженного легкого.

Для правильной оценки характера повреждений обязательна рентгенография грудной клетки в двух проекциях. Рентгенологическое исследование позволяет выявить смещение средостения и коллапс легкого (при гемо- и пневмотораксе), пятнистые очаговые тени и ателектазы (при ушибах легкого), пневматоцеле (при разрыве мелких бронхов), эмфизема средостения (при разрыве крупных бронхов) и другие характерные признаки различных повреждений легких. Если позволяют состояние пациента и технические возможности, желательно уточнение рентгеновских данных с помощью компьютерной томографии.

Проведение бронхоскопии особенно информативно для выявления и локализации разрыва бронхов, обнаружения источника кровотечения, инородного тела и т. д. При получении данных, указывающих на наличие воздуха или крови в плевральной полости (по результатам рентгеноскопии легких, УЗИ плевральной полости) может выполняться лечебно-диагностическая плевральная пункция. При сочетанных травмах часто требуются дополнительные исследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости, ребер, грудины, рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью и др.

В случае неуточненного характера и объема повреждений легких прибегают к диагностической торакоскопии, медиастиноскопии или торакотомии. На этапе диагностики больной с повреждением легких должен быть осмотрен торакальным хирургом и травматологом.

Коллапсотерапия

Коллапсотерапия – метод лечениятуберкулеза, заключающийся в введениигаза в плевральную или брюшную полостьи вызывающий при этом коллапс коллапсотерапииявляется Forlanini, который в 1882 году предложилискусственный пневмоторакс.

Виды коллапсотерапии:

пневмоторакс

2. искусственный пневмоперитонеум.

Лечебный эффект искусственногопневмоторакса и искусственногопневмоперитонеума обусловлен уменьшениемэластического растяжения легкого. Вусловиях относительного коллапса влегком уменьшаются или полностьюспадаются полости распада, значительноуменьшаются всасывание токсинов ирассеивание МБТ, ускоряются репаративныепроцессы.

Основным показанием к наложениюискусственного пневмоторакса ипневмоперитонеума служит деструктивныйтуберкулез при наличии эластическойсвежей каверны без значительногофиброзного уплотнения пораженноголегкого.

Методы используют в основном какдополнение к химиотерапии и хирургическимвмешательствам. Воздух в плевральнуюполость вводят через иглу, соединеннуюсистемой трубок с пневмоторакснымаппаратом.

Пневмотораксный аппаратсостоит из двух взаимно передвигающихсячастично наполненных водой сосудов,один из которых является газометром,водяного манометра, крана и мягкихтрубок, связывающих манометр с иглой ииглу с сосудом-газометром.

В положении больного на здоровом бокуделают прокол иглой грудной стенкиобычно в четвертом — шестом межреберьепо подмышечной линии. О нахождении иглыв полости плевры судят по показаниямманометра, который должен фиксироватьотрицательное (т. е. ниже атмосферного)давление.

Показания манометра изменяютсясинхронно с вдохом и выдохом. При первойпункции в плевральную полость вводят250—300 мл воздуха. В дальнейшем, по мерерассасывания воздуха, через 5—10 днейвведение воздуха повторяют.

Объемвоздуха в плевральной полости постоянноконтролируют с помощью коллапсом считается спадениелегкого на 1/3 первоначального размералегочного поля.

Длительность леченияискусственным пневмотораксом составляет2 мес — 1 год в зависимости от срокарубцевания каверны на фонепротивотуберкулезной химиотерапии.

Местом прокола иглой брюшной стенкидля введения воздуха в брюшную полостьявляется нижний левый квадрант животау латерального края прямой мышцы науровне (или на 3—4 см ниже) пупка ()..

Для введения воздуха используютаппарат для наложения искусственногопневмоторакса. Вначале вводят 300— 500 млвоздуха, а затем 600—800 мл через 10—15 дней.

Воздух располагается под диафрагмой,оттесняя вниз печень, желудок и селезенку,что отчетливо определяется прирентгенографии. Длительность леченияпневмоперитонеумом 6—12 мес.

Механизмы лечебного действия искусственного пневмоперитонеума

Механический – уменьшениеэластического напряжения лёгкого ичастичное сближение стенок каверны.

Нейрорефлекторный – снижение тонусаэластических и гладкомышечных элементовлёгкого. Это способствует.

  • перераспределению микроциркуляции;
  • развитию относительной гипоксии, которая сдерживает рост микобактерий туберкулёза;
  • развитию лимфостаза и замедлению всасывания токсинов.

Введённый в брюшную полость воздухпрепятствует туберкулёзному воспалениюза счёт ограничения движений диафрагмы,уменьшения объёма лёгочной ткани иуменьшения эластического натяжениялёгкого. Подъём диафрагмы на 2 см уменьшаетобъём лёгких примерно на 700 мл.

Оптимальнымсчитают подъём купола диафрагмы доуровня IV ребра.

Введение в брюшнуюполость газа вызывает висцеро-висцеральныйрефлекс; спадение лёгкого, подъёмдиафрагмы, усиление рёберно-диафрагмальногодыхания, повышение лимфотока, улучшениекровообращения, усиление окислительныхпроцессов, артериализацию крови.

Рис. 10. Методика наложения искусственногопневмоперитонеума

Диагностика

При подозрении на ушиб лёгкого пациента обязательно осматривает торакальный хирург или травматолог. Уточняются обстоятельства травмы. При осмотре необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов, наличие гематом, ссадин в области груди и спины, позу пострадавшего. Из-за болевого синдрома при одностороннем ушибе пациент щадит травмированную половину грудной клетки, поддерживает её рукой. Дыхательная недостаточность вынуждает больного занимать положение сидя с опущенными вниз ногами (ортопноэ). Для уточнения диагноза требуется проведение:

Диагностика
  • Физикального исследования. Пальпаторно определяется усиление боли при надавливании на грудь или спину в проекции ушиба. Нередко удаётся прощупать места переломов рёбер. При аускультации выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы в повреждённом лёгком.
  • Лабораторных анализов. Клинический анализ крови малоинформативен сразу после травмы. Выполняется для исключения сопутствующего внутреннего кровотечения. На лёгочное повреждение может указывать наличие эритроцитов в анализе мокроты. Исследование газового состава крови позволяет уточнить степень гипоксемии. Для быстрого определения насыщения крови кислородом используется пульсоксиметрия.
  • Лучевых методик. Участки инфильтрации лёгочной ткани, соответствующие зоне ушиба, определяются на рентгенограмме через 24-48 часов от момента травмы. Рентгенография легких позволяет выявить пневмо- и гемоторакс, повреждение костного каркаса. При тяжёлой травме органов дыхания предпочтительнее выполнить компьютерную томографию. Она помогает определить наличие пневмоцеле, ателектазов, отдифференцировать ушиб от разрыва лёгкого.
  • Эндоскопии является вспомогательным методом. Назначается по показаниям. При наличии кровохарканья помогает выявить источник кровотечения. Отёк и гиперемия слизистых оболочек бронхов являются косвенными признаками ушиба респираторных органов. Одновременно выполняется лечебная санация бронхов.

Прогноз жизни

Как уже говорилось, патология имеет летальность до 50%. Выздоровление зависит от того, как быстро было начато лечение, насколько адекватно были подобраны антибиотики и насколько тяжелыми были осложнения.

Прогноз жизни

Роль играет и инфекционный агент, который вызвал септическое поражение. Самыми опасными считаются госпитальные штаммы, к примеру — золотистый стафилококк. Обычно он резистентный к большинству антибиотиков, потому процесс проходит наиболее тяжело для организма больного.

При выздоровлении, основная рекомендация врачей — наблюдаться у специалистов по поводу наличия патологий и какое-то время соблюдать диету, для восстановления органов, получивших ущерб во время болезни.

Прогноз жизни

Смотрите также: Чем грозит гипоплазия левой и правой ПА? Чем грозит стеноз легочной артерии? Чем грозит открытый артериальный (Боталлов) проток у ребенка?

Прогноз жизни

Причины гемоторакса

Выделяют три группы причин, наиболее часто приводящих к развитию гемоторакса: травматические, патологические и ятрогенные.

  • Под травматическими причинами понимают проникающие ранения или закрытые повреждения грудной клетки. К торакальной травме, сопровождающейся развитием гемоторакса, относятся ДТП, огнестрельные и ножевые ранения грудной клетки, переломы ребер, падения с высоты и др. При подобных травмах довольно часто происходит повреждение органов грудной полости (сердца, легких, диафрагмы), органов брюшной полости (травмы печени, селезенки), межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, внутригрудных ветвей аорты, кровь из которых изливается в плевральную полость.
  • К причинам гемоторакса патологического характера причисляют различные заболевания: рак легкого или плевры, аневризму аорты, туберкулез легких, абсцесс легкого, новообразования средостения и грудной стенки, геморрагический диатез, коагулопатии и др.
  • Ятрогенными факторами, приводящими к развитию гемоторакса, выступают осложнения операций на легких и плевре, торакоцентеза, дренирования плевральной полости, катетеризации центральных вен.
Читайте также:  Диффузные изменения печени: крупнозернистая структура печени