Геморрагический панкреонекроз и его острая форма

1. Преимущественно консервативная терапия.

Можно ли обойтись без операции

Если заболевание протекает без тяжелых осложнений, то необходимости в радикальных мерах нет. Врач проводит консервативное лечение с назначением кратковременного голодания, последующей диеты и комплекса препаратов широкого спектра действия.

Если терапия проведена квалифицированно и своевременно, то вероятность излечения без операции высока. При раннем панкреонекрозе хирургическое вмешательство нецелесообразно, поскольку крайне сложно выявить локализацию очага, в котором развивается патология. Кроме того, операции на поджелудочной железе хирургически сложны и рискованны. Больные переносят их тяжело. При панкреонекрозе в послеоперационном периоде часто возникают различные осложнения, поэтому к радикальным мерам прибегают в крайних случаях.

Если при панкреонекрозе медикаментозная терапия проведена квалифицированно и своевременно, то вероятность излечения без операции высока.

Если поджелудочная железа под действием агрессивных ферментов стремительно уничтожает себя и зона омертвения уже обширна, то без хирургического удаления разрушенных тканей органа не обойтись. Летальность больных, которых не удалось экстренно прооперировать, высока. При панкреонекрозе последней стадии пациент может умереть за считанные часы.

Определение и код болезни по МКБ-10

При заболевании отмечается отмирание клеток органа из-за сильного воспалительного процесса.

В процессе развития недуга нарушаются механизмы защиты. Поджелудочная железа начинает сама себя переваривать. При этом недуге велика вероятность нарушения работы других органов или систем.

Код болезни по МКБ-10 – К86.8.1. Панкреонекроз развивается в три этапа:

  • На первой формируются токсины бактериальной природы. При этом анализы крови не всегда показывают наличие патогенной микрофлоры.
  • На втором этапе появляется абсцесс. Он затрагивает соседние органы. Эта стадия происходит при отсутствии лечения.
  • Третий этап – формируются гнойные процессы в самом органе и забрюшинной клетчатке. На этой стадии велика вероятность летального исхода.

Причина развития панкреонекроза

Если говорить в цифрах, то примерно 70 процентов больных этим недугом достаточно долго злоупотребляли спиртными напитками, а остальные – страдали желчнокаменной болезнью, и прогноз здесь неутешительный.

Исходя из этого, причины возникновения панкреонекроза это:

  • чрезмерное употребление спиртного;
  • язву желудка и 12-перстной кишки;
  • постоянное переедание, особенно жирными и жареными блюдами;
  • инфекционные и вирусные заболевания;
  • желчнокаменная болезнь;
  • ранее перенесенные операции;
  • травмы брюшной полости.

На данный момент эта стадия течения панкреатита считается самой опасной. При некрозе поджелудочной железы страдает не только она, но также начинается сбой в работе других органов брюшной полости, поэтому геморрагический панкреонекроз столь опасен и так часто ведет к смерти.

На этапе прогрессирования недуга наблюдается отек поджелудочной железы, а после этого в ней начинает образовываться некротическая ткань. При отсутствии своевременного и незамедлительного лечения к некрозу железы подключается еще и абсцесс, после чего прогноз становиться окончательно неблагоприятным.

Как лечить тотальный панкреонекроз?

При оперативном лечении панкреонекроза необходимо удалить инфицированные некротические участки ткани, а при перитоните провести и дренирование брюшной полости. При тотальном некрозе осуществляется полное удаление поджелудочной железы, это весьма травматичная операция, при которой наблюдается высокий летальный исход, и от нее стараются отказаться.

В последнее время чаще применяются «закрытые» варианты лечения некрозов, при которых в гнойную полость устанавливаются дренажи, при этом осуществляется аспирация содержимого кисти полостей, их промывание и введение антибактериальных средств. Это малотравматичный метод.

Однако, тотальный геморрагический панкреонекроз является весьма тяжёлой степенью заболевания, здесь пораженной оказывается 90 — 100% забрюшинной клетчатки по латеральным каналам до подвздошных ямок. В этом случае состояние больного на протяжении суток-трое ухудшается даже при массивной инфузионной терапии, и ко всей совокупности признаков тотального поражения добавляются симптомы полиорганной недостаточности и панкреатогенный шок.

Анализ крови показывает заметное возрастание лейкоцитов, происходящее за счёт значительного количества нейтрофилов, возможен и лейкоцитоз. При лейкоцитозе не происходит нормального выделения ферментов поджелудочной в кишечник, скапливаются вследствие оттока в межклеточном пространстве поджелудочной железы, затем они проникают в кровь и выходят с мочой. Поэтому в крови определяется чрезмерное количество панкреатических ферментов, на чем и основана диагностика этой патологии. Имеет место гликемия диабетического типа, и содержание сахара в крови превышает 10 ммоль/л, в серозных полостях имеет место тяжелая дегидратация.

Кроме того, наблюдается полиорганная недостаточность, которая развивается весьма быстро, заметно и терминальное состояние. В связи с тем, что при тотальном панкреонекрозе весьма тяжёлой степени имеет место отмирание большей части клеток поджелудочной железы, ферменты в кровь не попадают и наличие в моче диастазы может не превышать нормальные значения и даже уменьшаться, а недостаток продуцирования инсулина и поражение клеток ведет к возникновению гипергликемии и глюкозурии.

Читайте также:  Как тренироваться при туннельном синдроме?

Самым реальным методом лечения при тотальных некрозах является осуществление ранней радикальной операции, которой может быть резекция железы, панкреатэктомия, секвестрэктомия. Первые две хирургические процедуры рекомендуют больным, для которых неэффективно активное комплексное лечение, и имеет место прогрессирование некротического процесса.

Наши статьи по теме:

  1. Причины возникновения и лечение Брахидактилии
  2. Йодинол при беременности
  3. Бронхообструктивный синдром
  4. Зачем нужен инсулин?
  5. Болезнь гемоглобина С

Инфицированный панкреонекроз

1. Верификация инфицирования (КТ, МРТ, тонкоигольная навигационная биопсия).

2. Диагностика и лечение сепсиса и полиорганных дисфункций, нутритивная поддержка.

3. Топическая диагностика (УЗИ экспертного класса, КТ, МРТ) всех очагов инфицирования и их идентификация по основным клиническим формам: инфильтрат (инфицированный или нет), абсцесс, флегмона.

4. При инфицированном некрозе и панкреатогенном инфильтрате (в том числе инфицированном) целесообразно продолжать интенсивную антибактериальную терапию с учетом результатов исследования микрофлоры(по возможности), в том числе при отсутствии положительной динамики. УЗИ, КТ и МРТ не реже 1 раза в неделю. Существующие способы хирургического дренирования недостаточно эффективны, усугубляют состояние больных (прогрессирование ПОН) и при панкреатогенном инфильтрате сопряжены с высоким риском осложнений (кровотечения, свищи).

5. При панкреатогенном абсцессе показано вскрытие и дренирование очагов нагноения любым хирургическим методом. При прочих равных условиях предпочтительным является использование минимально инвазивных хирургических технологий.

  • При небольших (до З см) абсцессах, не содержащих секвестров, достаточно их опорожнения с помощью навигационных пункций (УЗИ, КТ).

  • Средние по величине абсцессы (3 — 5 см) : лучше воспользоваться пункционным навигационным дренированием, одним или несколькими перфорированными дренажами.

  • При более крупных, многокамерных или содержащих секвестры абсцессах лучше использовать открытые методы дренирования-мини-доступ или традиционные операции.

6. При панкреатогенной флегмоне показаны вскрытие, дренирование и программные санации пораженных забрюшинных клетчаточных пространств с соблюдением правил лечения этого вида воспалительных процессов: разрушение перемычек и превращение гнойного очага в единую полость, удаление свободно лежащих секвестров.

7. Основаниями для каждой последующей санации должны служить: данные предыдущей операции (плановые санации) ; ухудшение общего состояния больного, прогрессирование ПОН или SIRS (са-

нация по требованию).

8. При прочих равных условиях предпочтительнее использовать один или несколько открытых малых разрезов с программными санациями под контролем бурсо- и ретроперитонеоскопии.

9. При отсутствии условий и оборудования для минимально инвазивного лечения целесообразно использование широких разрезов (лапаротомия, лучше поперечная; люмботомия) с последующими

программными санациями традиционным способом.

ЭТАПНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

Учитывая стадийность течения тяжелых форм острого панкреатита и существующие различия в возможностях хирургических стационаров, в масштабах области целесообразна этапная тактика лечения наиболее тяжелых форм острого панкреатита с распространенными поражениями забрюшинной клетчатки:

1. Первый этап. Основная задача — возможно более ранняя госпитализация больного в РАО ближайшего хирургического стационара и срочная адекватная интенсивная терапия панкреатогенного шока*.

После стабилизации состояния перевод больных (осложненный асептический или инфицированный панкреонекроз) в хирургическую клинику или региональный специализированный стационар.

2. Второй этап осуществлять лучше в условиях специализированного стационара: соответствующее лечение, динамическая диагностика формирующихся осложнений, минимально инвазивное дренирование очагов нагноения с последующими также малоинвазивными программными санациями и т.п.

* При ведении больных на этом этапе следует помнить, что:

  • Предпочтительным является консервативное лечение.

  • Ошибочное выполнение широкой лапаротомии в периоды шока и асептического течения некроза существенно ухудшает состояние больных и снижает возможности использования в последующем минимально инвазивных технологий.

  • Раннее дренирование зон некроза увеличиваетчастоту их инфицирования.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

Выбор анестезии осуществляется индивидуально в соответствии с видом предстоящего вмешательства и тяжестью состояния пациента. Наиболее целесообразным видом анестезиологического пособия является общая анестезия с эпидуральной блокадой по показаниям.

При выполнении перевязок, холецистостомии, чрескожных чреспеченочных и эндоскопических пероральных вмешательств может использоваться местная анестезия. Однако чем тяжелее состояние больного, тем чаще может потребоваться общая анестезия.

Основные причины

Самой частой причиной возникновения панкреонекроза является употребление алкогольных напитков и неправильное питание. Причем в большинстве случаев панкреонекроз выявляется именно после однократного употребления алкоголя и жирной пищи в большом количестве. Чаще всего это бывает в праздники, после длительных застолий с обилием жирных блюд и алкогольных напитков. Симптомы развития заболевания можно обнаружить уже в первые сутки после воздействия провоцирующего фактора.

Следующая причина, по которой может развиться панкреонекроз, — наличие у пациента желчекаменной болезни. В таком случае происходит закупоривание протоков поджелудочной железы, вследствие чего повышается внутрипротоковое давление и начинается расплавление тканей органов.

Причины панкреонекроза могут заключаться и в возникших после операции осложнениях, травмах в области живота, расстройстве работы желудочно-кишечного тракта. В результате одного из перечисленных факторов происходит рефлюкс — заброс желчи в поджелудочную железу и активизация проферментов, что становится причиной развития ферментопатических реакций.

Патогенез панкреатита поджелудочной железы основывается на нарушении локального защитного механизма органа. Прием пищи и алкоголя в обильных количествах значительно усиливает выработку внешней секреции, из-за чего нарушается отток панкреатического сока и происходит перерастяжение протоков органа. Из-за повышения давления внутри протоков образуется отек паренхимы, разрушаются ацинусы органа. Все это в совокупности становится причиной массивного некроза тканей органа (самопереваривания жировых клеток и сосудистых стенок). При дальнейшем попадании ферментов и продуктов распада тканей в кровеносную систему оказывается токсическое воздействие на весь организм. Очаги поражения возникают в печени, почках, сердце, головном мозге.

И хотя от развития панкреонекроза никто не застрахован, можно определить группу риска по возникновению данного заболевания. Сюда нужно включить хронических алкоголиков, а также пациентов, страдающих от желчекаменной болезни, печеночной патологии, нарушений функций желудочно-кишечного тракта. Относятся сюда и люди с врожденной аномалией строения поджелудочной железы или органов пищеварения.

Как лечить некроз ноги при сахарном диабете?

Лечение некроза ноги при сахарном диабете возможно только под наблюдением врача, тщательно выполняя все, абсолютно все его рекомендации. Не хочется сгущать краски, но, увы, при некрозе (отмирании тканей) стопы, чтобы предотвратить развитие гангрены и спасти человеку жизнь, ампутируют конечность. Чтобы предотвратить эти плачевные последствия, надо твердо усвоить одно правило: некроз стопы легче предотвратить, чем лечить.

Это действительно так: профилактикой гораздо проще и эффективнее заниматься, чем решать проблему хирургическим не выход в данной ситуации (повязок с гвоздичным маслом, прикладывания к язвам свежего ржаного хлеба и промывания хвойным настоем не достаточно).

Самое главное – контроль сахара в крови и обращение к врачу при появлении тревожных симптомов (маленькие язвочки, долго не заживающие ранки на ноге и т.д.).

  • Чувство онемения конечностей и постоянные ноющие боли в ногах – еще один повод навестить своего врача.
  • Ноющие боли, как правило, возникают из-за плохой циркуляции крови в организме больного сахарным диабетом и ее застоя в нижних конечностях (это дополнительная нагрузка на сосуды – отсюда и появление боли).

В специальной литературе и на тематических сайтах по диабету масса рекомендаций по профилактике некроза стоп.

Вот основные из них:

  • Мыть ноги каждый день, особенно пространство между пальцами. Ноги вытирать аккуратно, промакивающими движениями (растирать ноги не надо). Использовать личное полотенце из х/б нитей.
  • Следить за состоянием ног, тщательно осматривать каждый день. Ногти обрезать прямо (скругленные ногти частенько врастают, и это тоже один для факторов риска). Крайне осторожно использовать щеточки для пяток (возможны микротравмы на пятках).
  • Носить свободную кожаную обувь и носки из натуральных, не синтетических материалов.
  • Обязательна гимнастика для стоп, ходить не менее двух часов в день. Гимнастика простая: круговые движения в одну сторону и в другую, тянуть носочек ноги вверх и вниз.
  • Нельзя босиком ходить по улице, чтобы исключить риск травм стопы.
  • По возможности исключить риск ударов, даже самых незначительных: гематомы (проще говоря – синяки) долго не заживают, и со временем на их месте может появиться язвочка.
  • Нельзя использовать ортопедические стельки с выступающим рельефом (возможны микротравмы кожи).
  • Нельзя удалять мозоли режущими инструментами, не надо использовать для их удаления пластыри с химическим составом, который размягчает наросты на коже, а заодно и саму кожу.
  • При травмах раны обрабатывать не зеленкой и йодом, а перекисью водорода.

Напоследок немного статистики: по данным Всемирной организации здравоохранения, в мире у каждого пятнадцатого больного сахарным диабетом наблюдается синдром диабетической стопы. Примерно половина из них находится в группе риска, т.е. болезнь будет активно прогрессировать.

Эти цифры неутешительные, но могут стать стимулом для соблюдения простых правил по профилактике некроза стопы.

Лечебная тактика при аррозивных кровотечениях вследствие панкреонекроза

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

ПРИ АРРОЗИВНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ВСЛЕДСТВИЕ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Воробей А.В., Климович В.В., Вижинис Е.И., Карпович Д.И.

Кафедра хирургии БелМАПО, областная клиническая больница

Минск, Беларусь

Цель работы. Число больных с острым панкреатитом и его поздними осложнениями ежегодно растет во всех хирургических стационарах. В нашей клинике на протяжении 2002-2005г.г. их количество возросло со 152 до 173 в год. При этом число экстренных операций по поводу различных кровотечений на фоне панкреонекроза за этот период увеличилось с 4,6% до 5,9%.

Механизмы таких кровотечений следующие: из паренхимы поджелудочной железы вследствие её деструкции; из аррозированной стенки желудка или 12-перстной кишки; из аррозированного сосуда; из паренхимы селезенки, когда при тромбозе селезеночной вены на фоне спленомегалии развивается фрагментация селезенки; из ложных постпанкреонекротических аневризм артерий в зоне поджелудочной железы.

^ . Для определения лечебной тактики в клинике разработана классификация таких кровотечений и алгоритм их диагностики. Мы придерживаемся активной хирургической тактики, кроме ситуаций, когда при наружных кровотечениях в рану эффективной оказывается тампонада зоны панкреонекроза.

Результаты.

Всего за анализируемый период выполнено 69 лапаротомий: лигирование кровоточащего сосуда – 7; шов устья аневризмы – 2; резекция аневризмы – 2; некрсеквестрэктомия – 15; панкреатодуоденальная резекция – 2; проксимальная резекция желудка, гемипанкреатэктомия с ложной кистой и спленэктомия – 3; гастродуоденотомия – 6; резекция поперечноободочной кишки – 3; спленэктомия – 6; прошивание стенок формирующейся кисты – 6; лапаротомия, тампонада зоны кровотечения – 17. Выполнено 3 ангиоэмболизации на высоте кровотечения при панкреонекрозе. Для их технического обоснования выполнено морфометрическое исследование на трупах и эксперимент на животных. В 6 наблюдениях успешно выполнена ангиоэмболизация спиралями при вирсунгоррагии, обусловленной кровотечением при разрыве ложной аневризмы (селезеночной артерии – 4; гастродуоденальной артерии – 2).

Заключение. Предлагаемая дифференцированная тактика гемостаза при аррозивных кровотечениях вследствие деструктивного панкреатита позволяет существенно улучшить результаты лечения.

Вариант сообщения: публикация тезисов и выступление с устным докладом.

Электронный адрес для переписки: [email protected]

Лечебная тактика при аррозивных кровотечениях вследствие панкреонекроза

Что такое некротический панкреатит?

Некротический панкреатит возникает, когда поджелудочная ткань отмирает из-за воспаления. При некротическом панкреатите бактерии могут распространяться и вызывать инфекцию.

Поджелудочная железа является органом, который вырабатывает ферменты, помогающие переваривать пищу. Когда поджелудочная железа здоровая, эти ферменты проходят через канал в тонкий кишечник.

Если поджелудочная железа воспаляется, эти ферменты могут оставаться в поджелудочной железе и повреждать ткани. Это называется панкреатитом.

Если повреждение является серьезным, кровь и кислород не могут достичь некоторых частей поджелудочной железы, что приводит к гибели тканей.

Поджелудочная железа важнейший орган человека, который практически не оперируется. По этой причине некротический панкреатит может привести к летальному исходу.

Первичным симптомом некротического панкреатита является боль в животе. Человек может чувствовать боль в животе в нескольких местах, в том числе:

  • на передней части живота;
  • рядом с желудком;
  • боль в спине.

Боль может быть тяжелой и длиться несколько дней. Другие симптомы, которые могут сопровождать боль:

  • вздутие живота;
  • лихорадка;
  • тошнота;
  • рвота;
  • обезвоживание;
  • низкое артериальное давление;
  • учащенный пульс.

Некротический панкреатит может привести к бактериальной инфекции и сепсису, если его не лечить.

Сепсис – это состояние, при котором организм слишком отрицательно реагирует на бактерии в кровотоке, что может привести к тому, что организм впадет в шок.

Сепсис может быть опасным для жизни, поскольку он уменьшает приток крови к основным органам. Это может повредить их временно или навсегда. Без лечения человек может умереть.

Некротический панкреатит может также вызвать абсцесс поджелудочной железы.

Некротический панкреатит – это осложнение острого панкреатита. Такое осложнение развивается тогда, когда острый панкреатит не лечится, или лечение неэффективно.

Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы. Наиболее распространенными причинами панкреатита являются употребление слишком большого количества алкоголя или наличие желчных камней. Желчные камни – это небольшие камни, состоящие из холестерина, которые образуются в желчном пузыре.

Двумя основными типами панкреатита являются:

  • Острый панкреатит, при котором внезапно появляются симптомы. У 20 процентов пациентов с острым панкреатитом развиваются осложнения, включая некротический панкреатит.
  • Хронический панкреатит – когда симптомы повторяются. В редких случаях это может вызвать некротический панкреатит.

Обычно 50 процентов случаев острого панкреатита вызваны желчными камнями, а 25 процентов вызваны алкоголем.

Панкреатит также может быть вызван:

  • повреждение поджелудочной железы;
  • опухоль в поджелудочной железе;
  • высокий уровень кальция;
  • высокий уровень жиров в крови, называемых триглицеридами;
  • панкреатический ущерб от медицины;
  • аутоиммунные и наследственные заболевания, которые влияют на поджелудочную железу, такие как кистозный фиброз.

Когда у человека есть панкреатит, пищеварительные ферменты попадают в поджелудочную железу. Это вызывает повреждение тканей и предотвращает попадание крови и кислорода в эти ткани. Без лечения поджелудочной железы пациент может умереть.

Бактерии могут затем инфицировать мертвую ткань поджелудочной железы. Инфекция вызывает некоторые более серьезные симптомы некротического панкреатита.

Причины развития

Геморрагический панкреонекроз развивается под воздействием следующих причин:

  • проникновение инфекционных агентов в желчные протоки и желчевыводящие пути;
  • пристрастие к алкогольным напиткам. Данное патологическое состояние достаточно часто начинает развиваться у людей, которые злоупотребляют алкоголем и употребляют его без какой-либо меры;
  • заброс панкреатического сока обратно в панкреатические протоки. Чаще всего такое патологическое состояние наблюдается при формировании конкрементов в желчном пузыре человека;
  • ДВС-синдром или же тромбогеморрагический синдром. Два эти патологические состояния прогрессируют у людей после проведённой химиотерапии, при развитии заболеваний бактериальной и вирусной природы;
  • прогрессирование патологий аутоиммунной природы. В данную группу в первую очередь относится геморрагический васкулит;
  • травматизация органа. Может произойти в результате сильного внешнего воздействия (например, удар) или же при проведении операбельного вмешательства на органах, локализованных в брюшной полости.

Если у больного прогрессирует локальный или же тотальный геморрагический панкреонекроз, то в таком случае обязательно в патологический процесс будет вовлечён ацинус. Это особый отдел железы, который отвечает за продуцирование ферментов, являющихся составляющей панкреатического сока. Если их количество становится очень большим, то они начинают отрицательно влиять на ткани поджелудочной и кровеносные сосуды. Такой фермент, как эластаза, разъедает стенку сосуда, тем самым провоцируя возникновение кровоизлияний (геморрагий). Отсюда и название патологии – геморрагический панкреонекроз.