Дивертикул Меккеля: особенность строения или опасная патология?

1. Понятие дивертикула Меккеля. Классификация.

Дивертикул Меккеля

Дивертикул Меккеля — остаток омфаломезентериального или желточного протока. Он возникает по противобрыжеечному краю дистальной части подвздошной кишки примерно в 60 см от илсоцекального клапана. Предполагают, что дивертикул Меккеля имеет место у 2% пациентов. Дивертикул может содержать эктопическую ткань, обычно желудка. Заболевание может не сопровождаться симптоматикой в течение всей жизни, особенно если имеет широкое основание и не содержит эктолированную слизистую желудка. Иногда между дивертикулом Меккеля и пупком есть связка, которая может вызвать кишечную непроходимость. Тогда следует проводить лечение, как при врождённых спайках, вместе с резекцией дивертикула выполняют рассечение связки. Случается, что дивертикул втягивается в просвет кишки, вызывая непроходимость. Это также требует восстановления нормального положения и иссечения. Два других частых осложнения дивертикула Меккеля — воспаление, когда у пациента возникают симптомы и признаки, подобные острому аппендициту, и кровотечение. Острое воспаление редко подозревают до операции. Обычно диагноз устанавливают на операционном столе, когда после разреза в правой подвздошной ямке или на лапароскопии обнаруживают неизменённый аппендикс. При наличии воспаления дивертикул Меккеля следует иссечь и дефект тонкой кишки ушить. Скрытое желудочно-кишечное кровотечение может возникать из дивертикула Меккеля, содержащего экгопированную слизистую желудка, диагноз позволяет установить сцинтиграфия. Лечение заключается в резекции.

Похожие записи:

  1. НЕОБХОДИМОСТЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ     
  2. Оценка исходов, специфичных для определённых состояний
  3. РАЗВИТИЕ ОДНОДНЕВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
  4. Операции, подходящие для однодневного хирургического лечения
  5. Паховые грыжи у взрослых и их лечение и пластика

Симптоматика заболевания

В случаях, когда подобное выпячивание становится частью кишечника, его симптомы начинают проявляться наиболее ярко и часто. К ним относятся следующие нарушения в работе организма:

Симптоматика заболевания

Локализация боли — чаще в левой подвздошной области, в проекции сигмовидной кишки. Она спастическая, усиливается, как только толстая кишка наполняется каловыми массами. После дефекации становится легче, как правило. У части больных отмечается в период между этими спазмами тупая ноющая боль в тех же отделах. не дает возможности определить локализацию болезненного очага. Это говорит о том, что органическая причина болевого синдрома отсутствует. Он связан в этом случае с дискоординацией кишечной моторики.

Длительность болевого синдрома фиксируется пациентами от нескольких дней и недель до постоянной непрекращающейся боли. Стул нарушается, а проявляется это чаще всего постоянными запорами. Кроме того, у больных имеются жалобы на чувство неполного опорожнения кишечника и повышенное газообразование. У части пациентов понос чередуется с запором, что тоже довольно неприятно. Клинически выраженный и есть не всегда безобиден, как думает большинство гастроэнтерологов. Частая приступообразная боль в животе, регулярное нарушение дефекации — все это приводит этих больных к полной или частичной потере трудоспособности. Они постоянно посещают гастроэнтерологические или колопроктологические кабинеты, где их безуспешно лечат при помощи самых разных средств.

Симптоматика заболевания

Симптомы

Симптомы дивертикула Меккеля обычно возникают на 1-м или 2-м году жизни (в среднем в 2,5 года), но начальные симптомы могут возникать в 1-м десятилетии. Меккелев дивертикул чаще всего диагностируется во время обследования, связанного с другими состояниями органов брюшной полости.

Осложнения, как маркёр наличия дивертикула

Возникновение симптомов патологии фактически ассоциировано с развитием осложнений. По оценкам, это происходит у 4 — 16% пациентов. Осложнения являются результатом обструкции, эктопии (смещения) ткани или воспаления. В одном исследовании 830 пациентов всех возрастов осложнения включали:

  • обструкцию кишечника (35%);
  • кровоизлияние (32%);
  • дивертикулит (22%);
  • пупочный свищ (10%);
  • другие пупочные повреждения (1%).

Осложнения дивертикула Меккеля могут развиваться в любом возрасте. Однако риск уменьшается с возрастом. У детей он наиболее высок.

В одном исследовании 65 детей в 10 случаях с обструкцией обнаруживалась изолированная гангрена дивертикула Меккеля.

Симптомы

У детей гематохезия (ярко-алая кровь в кале) является наиболее распространённым показательным знаком.

Читайте также:  Абсцесс легкого — формы, симптомы и лечение, осложнения, прогноз

Острые желудочно-кишечные кровотечения

Острые кровотечения из нижних отделов ЖКТ являются вторичными по отношению к кровоизлиянию при язве. Такое изъязвление возникает, когда кислота, секретируемая в дивертикуле слизистой желудка, повреждает смежную уязвимую ткань. Клинически кровоизлияние обычно отмечается как существенное безболезненное ректальное кровотечение. Однако некоторые пациенты могут испытывать боль, предшествующую началу гематохезии. Боль может быть довольно значительной.

Стул обычно имеет цвет красного смородинового желе. Кровотечение может вызвать значительную анемию, но, как правило, самоограничивается из-за сокращения сухожилий, поскольку у пациентов снижается объём циркулирующей крови.

Дивертикул Меккеля иногда воспаляется, состояние проявляется аналогично острому аппендициту. Воспаление может привести к перфорации и перитониту.

Дивертикул Меккеля у детей часто проявляется в сочетании с другими врожденными аномалиями, включая атрезию (заращение) пищевода и анального отверстия, омфалоцеле (форма ), болезнь Крона и различные неврологические и сердечно-сосудистые пороки развития.

Виды и симптомы осложнений

Кишечное кровотечение

Жидкий тёмно-вишневый стул, называемый меленой, является основным признаком кишечного кровотечения

Самое частое проявление дивертикула Меккеля — кровотечение в просвет кишечника. Возникает из-за образования язв (ран) на слизистой оболочке. Их причина — клетки желудка и поджелудочной железы, которые присутствуют на слизистой дивертикула в 80%. Они выделяют агрессивные ферменты, повреждающие сосуды слизистой оболочки. Возникающее кровотечение может быть незначительным хроническим — кал не изменяет цвета, или одномоментным обильным — кал становится кровянистым.

Виды и симптомы осложнений

Симптомы кровотечения — таблица

Жалобы
  • Общая слабость;
  • головокружение;
  • боли в животе;
  • жидкий кал с кровью.
Кровянистый кал (мелена) При остром обильном кровотечении каловые массы напоминают ˮмалиновое желеˮ — жидкие, зловонные, вишнёвого цвета. Небольшое кровотечение не изменяет цвет и консистенцию каловых масс.
Признаки кровопотери При сильном кровотечении: понижение артериального давления, частый пульс (более 90 уд./мин.), бледность кожи, нарушение общего состояния. Хроническая кровопотеря часто вызывает анемию (снижение гемоглобина и эритроцитов крови).

Дивертикулит

Болезненность живота в правых нижних отделах бывает при всех осложнениях дивертикула Меккеля (чаще всего при дивертикулите)

Воспалительные изменения в дивертикуле Меккеля называют дивертикулитом. Воспаление либо захватывает только слизистую оболочку, либо распространяется на всю толщу стенки. В первом случае возникает хронический дивертикулит, во втором — острый. Последний представляет непосредственную угрозу жизни и бывает следующих видов:

  1. Катаральный. Простое воспаление, которое проходит при своевременном медикаментозном лечении.
  2. Флегмонозный. Гнойное воспаление, приводящее к разрушению дивертикула.
  3. Гангренозный или гангренозно-перфоративный. Деструкция (разрушение) стенки, приводящая к распространению гноя, вредоносных бактерий, каловых масс по всей брюшной полости. В результате возникает самое грозное заболевание — общий перитонит.

Симптомы дивертикулита — таблица

Виды и симптомы осложнений
Жалобы
  • Боли в нижних отделах живота — больше справа;
  • тошнота, рвота, понос;
  • сухость во рту;
  • повышение температуры тела.
Болезненность живота В начале заболевания при надавливании на живот определяется выраженная болезненность в области пупка и ниже с правой стороны. При возникновении перитонита отмечается сильнейшая болезненность и напряжение мышц по всему животу.
Признаки аппендицита Острый дивертикулит и аппендицит имеют аналогичные симптомы. Поэтому большинство случаев дивертикулита обнаруживается в ходе операций по поводу удаления аппендикса.

Непроходимость кишечника

Вздутие живота характерно для непроходимости кишечника на фоне дивертикула

Длинный, широкий или имеющий шнуровидную спайку с брюшной стенкой дивертикул Меккеля может стать причиной механического сдавливания кишечника и непроходимости. Возможны два варианта:

  • инвагинация — внедрение дивертикула с широким основанием в просвет тонкой кишки;
  • заворот кишечника вокруг дивертикула или образование узла между ними.

Типичные симптомы непроходимости кишечника:

  • приступообразные или постоянные боли по всему животу;
  • вздутие, увеличение живота в размерах;
  • задержка каловых масс;
  • нарушение отхождения газов;
  • тошнота, рвота;
  • выделение слизи с кровью тёмно-вишнёвого цвета из заднего прохода.
Виды и симптомы осложнений

Кишечное кровотечение и дивертикулит — наиболее распространенные осложнения дивертикула Меккеля как у взрослых, так и у детей.

Образование опухолей

Наличие аномальных клеток слизистой желудка, хроническое воспаление, инфекции, механическое раздражение слизистой могут вызвать образование злокачественных опухолей в дивертикуле Меккеля. Это осложнение встречается редко (менее 5%). Опухоль может проявить себя клинической картиной любого из других осложнений дивертикула: кровотечением, воспалением, инвагинацией, непроходимостью кишечника, анемией.

Методы терапии

Еще не так давно при обнаружении у пациента дивертикулита, лечение преимущественно было оперативным. Чаще всего практиковалось хирургическое вмешательство, заключающееся в удалении пораженного сегмента кишки. Сегодня дивертикулит лечится чаще всего консервативными методами. Риск угрожающего жизни рецидива при условии соблюдения рекомендаций специалистов и консервативной терапии дивертикулеза считается достаточно низким, поэтому при любой стадии дивертикулярной болезни (кроме острой) назначается диета, которая является основным методом терапии.

Читайте также:  Диагностическая лапароскопия: как и зачем проводится?

Лечение направлено на нормализацию консистенции и объема каловых масс и снижение выраженности кишечных спазмов, что с успехом достигается при коррекции рациона питания. Если заболеванию сопутствует гиподинамия, то лечение также включает изменение образа жизни и физические упражнения.

Питание должно включать так называемые балластные вещества – неперевариваемую растительную клетчатку. Основная польза клетчатки состоит в том, что она делает фекальные массы менее плотными и более рыхлыми (за счет интенсивного поглощения) воды. Кроме того, клетчатка является средой, способствующей размножению полезной микрофлоры. В целом при суточном рационе калорийностью в 2500 ккал, в пище должно содержаться не менее 30 г клетчатки. Также необходимо потреблять продукты, которые оказывают стимулирующее воздействие на моторику нижних отделов ЖКТ:

  • отруби любого вида, 2-3 столовые ложки в сутки. Можно использовать как добавку к хлебу, кашам, кисломолочным продуктам и т. п.;
  • неочищенные сорта риса («дикий», коричневый);
  • до 500 г овощей и фруктов в сутки, предпочтительно в сыром, отварном, приготовленном на пару виде;
  • цельнозерновые крупы или каши из цельного, дробленого зерна;
  • изделия из муки грубого помола;
  • Кисломолочные продукты.

Строго ограничивать необходимо все продукты животного происхождения (за исключением кисломолочных), рекомендованное количество – не более 150 г мяса, рыбы в сутки. Оптимальным соотношением считается 1 часть животных продуктов и 4 части растительных (овощей, фруктов, круп).

Ограничению также подлежат жареные, острые, соленые, консервированные продукты, полуфабрикаты, хлебобулочные изделия (сдоба), сладости, манная и рисовые крупы, макаронные изделия. Не рекомендуется употреблять кофе, сладкие газированные напитки, шоколад, крепкий чай, алкоголь.

Лечение дивертикулита при наличии болей и спазмов может также включать прием медикаментозных препаратов. В первую очередь, это спазмолитики – дротаверин, папаверин. При склонности к запорам применение слабительных средств для очищения кишечной полости возможно только после консультации со специалистом, самостоятельное назначение любых видов слабительных опасно развитием осложнений.

Также при дивертикулезе нередко назначаются препараты – пробиотики (Линекс, Бифидумбактерин), ферментные препараты – Фестал, Креон, стимуляторы моторики ЖКТ (метоклопрамид).

Если консервативная терапия не принесла больному облегчения, то для лечения острого дивертикулита необходима операция. Обычно она заключается в удалении участка кишки, где располагаются дивертикулы.

Дивертикулом называют врожденную или приобретенную патологию в виде мешковидного выпячивания кишечной стенки. Истинный дивертикул тонкой кишки (дивертикул Меккеля) – это врожденная аномалия, распространенность которой составляет 2 % в популяции. У мальчиков она встречается вдвое чаще, чем у девочек.

Существуют и ложные приобретенные дивертикулы, при которых слизистая выпячивается сквозь промежутки в мышечном слое возле сосудов. В некоторых случаях ложный дивертикул образуется из стенки нисходящей толстой кишки.

Диагностика

Клиническая диагностика неосложненных случаев дивертикула затруднена. Чаще всего их выявляют случайно.

При развитии осложнений дивертикула используются такие диагностические методы исследования:

  • УЗИ органов брюшной полости;
  • рентгенография кишечника с контрастным веществом (вводится взвесь сульфата бария);
  • сцинтиграфия с применением радиоактивного изотопа (технеций-99) особенно необходима при кровоточащем дивертикуле, так как выявляет эктопию слизистой желудка с достоверностью от 75 до 100 %;
  • ФГДС и колоноскопия необходимы для исключения другой причины кровотечения;
  • кал на скрытую кровь при хроническом скрытом кровотечении;
  • обзорная рентгенография при симптомах кишечной непроходимости.

Иногда дивертикул обнаруживается только при проведении диагностической лапароскопии (осмотр органов брюшной полости специальным прибором – лапароскопом – через прокол небольшого размера в брюшной стенке) или во время операции. Дооперационная диагностика составляет меньше 10 % случаев.

У подростков основным диагностическим методом выявления дивертикула является колоноскопия (осмотр врачом изнутри стенок толстого кишечника с помощью гибкого эндоскопа, оснащенного волоконной оптикой, световодом и миниатюрной камерой). Рентгенологический метод исследования менее информативен и к тому же несет лучевую нагрузку на детский организм.

Читайте также:  К ранним послеоперационным осложнениям относятся

Причины возникновения

Дивертикул Меккеля является патологией, возникающей во внутриутробном периоде. У плода на первых неделях жизни существует желточный проток. Он является частью пупочного канатика и необходим для соединения подвздошной кишки и желточного мешка. В процессе развития плода желточный проток постепенно зарастает и атрофируется. Если к моменту рождения этот процесс не завершился, то возникает либо прямое сообщение тонкой кишки с передней брюшной стенкой, либо патологическое выпячивание, называемое дивертикулом Меккеля.

Дивертикул Меккеля относят к истинным дивертикулам, так как он повторяет строение тонкой кишки. В его состав может входить часть слизистой желудка или ткань поджелудочной железы. В первом случае происходит выделение соляной кислоты, что приводит к изъязвлениям выпячивания и развитию кровотечений. Это явление наиболее часто развивается у детей. В этом возрасте оно может сочетаться с такими пороками развития системы пищеварения, как:

  • болезнь Крона;
  • атрезия пищевода;
  • атрезия ануса и прямой кишки.

Дивертикул, как правило, свободно располагается в брюшной полости и может иметь собственную брыжейку.

По данным исследований, слизистая желудка в составе дивертикула встречается в 10% случаев, а ткань поджелудочной железы — в 6% случаев. Совсем редко в нём находится подвздошная, тощая, двенадцатипёрстная кишка.

Классификация заболевания

В зависимости от механизма возникновения выделяют следующие виды дивертикулов:

  1. Врождённый. Он захватывает всю стенку тонкой кишки.
  2. Приобретённый. Этот дивертикул состоит из мукозы и отходит с брыжеечной стороны подвздошной кишки.

В зависимости от объёма проходимости желточного протока выделяют разные типы патологических выпячиваний тонкой кишки:

  1. Проходимость всего желточного протока:
    • открытый дивертикул;
    • частично открытый дивертикул;
    • закрытый дивертикул.
  2. Проходимость части желточного протока:
    • омфалоцеле — открыт со стороны пупка;
    • дивертикул Меккеля — открыт со стороны кишки:
    • энтерокистома — открыт посередине.

Методы лечения

Если патология не сопровождается серьезными осложнениями, то в специальной терапии нет необходимости. Нужно пересмотреть и по возможности откорректировать свой рацион, исключив из него жареные и острые блюда, ежедневно употреблять полезную пищу (например, отруби) и регулярно проходить профилактические обследования у врача. Поскольку в дивертикуле могут задерживаться различные косточки, то перед употреблением фруктов или ягод их нужно обязательно удалять.

Недуг иногда может сопровождаться сильным болевым синдромом, для устранения которого врачи назначают простые спазмолитические препараты, изготовленные на основе метоклопрамида. Но если в ходе диагностики был обнаружен воспалительный процесс, то дальнейшая терапия должна проходить уже с использованием противовоспалительных и антибактериальных препаратов.

К хирургическому вмешательству прибегают, когда у больного было обнаружено крупное образование. К проведению экстренной операции врачи прибегают в таких случаях:

  • если ножка образования перекрутились;
  • диагностирование кишечной непроходимости (это патологическое состояние может привести к летальному исходу);
  • появление сильного кровотечения;
  • в стенке дивертикула возникло отверстие, что может привести к серьезным осложнениям.

Суть оперативного вмешательства заключается в удалении образования и восстановлении работоспособности пищеварительной системы пациента после перенесенной операции. В редких случаях необходимо удалить небольшой участок кишки, если в нем были выявлены дистрофические изменения. Преимущество подобных операций заключается в том, что они редко приводят к развитию осложнений, так как организм переносит их достаточно хорошо.

По завершению процедуры в месте проведения хирургического лечения может остаться грубый рубец, от размеров которого зависит дальнейший курс терапии. Например, при возникновении большого рубца просвет кишки может перекрываться, в результате чего развивается кишечная непроходимость. Как результат, больному нужно проводить другую операцию.

Схематическое изображение тонкой кишки при инвагинации, обусловленной вворачиванием дивертикула Меккеля

На заметку! Если дивертикул был обнаружен случайно, например, при исследовании по другим поводам, то хирургическое удаление образования в таких случаях проводится крайне редко. Для начала врач должен получить всю необходимую информацию о протекающей патологии, определить степень опасности для здоровья больного и только после этого принять решение о дальнейшем курсе терапии.