Дисфункция сфинктера Одди. Клинический случай

Ацинусы экзокринной части поджелудочной железы образуются между тре­тьей и четвертой неделями беременности как разветвление начальных участков переднего и заднего протоков. Эндокринные участки железы (островки) развиваются как зачатки из этих же протоков между 10—14-й неделями гестации. После 16-й недели эндокринная часть железы отделяется от протоков, приобретает соб­ственное кровоснабжение и становится независимой от системы протоков железы.

В., Сетдикова Галия Равилевна

В статье приведен алгоритм исследования резецированного органокомплекса при злокачественных опухолях протоковой системы поджелудочной железы, с помощью которого можно достоверно оценить все прогностические факторы заболевания, а именно резектабельность опухоли, стадию заболевания, дифференцировку опухолевых клеток и биологический тип опухоли, наличие периневральной и/или сосудистой инвазии, что позволит выработать объективный междисциплинарный консенсус по данным нозологиям

Анатомия желчных протоков

Диаметр общего желчного протока здоровых людей 4-8 мм. Он может стать шире при дистальной обструкции камней или злокачественной опухолью, а также после холецистэктомии и у пациентов преклонного возраста. Как правило, диаметр протока (измеряемый в миллиметрах с помощью ) у пациентов равен их возрасту разделенному на 10. Например, у 80-летней женщины диаметр протока, вероятно, составит 8 мм. Хотя направление холедоха может изменяться, он обычно проходит позади двенадцатиперстной кишки через головку поджелудочной железы в нисходящий отдел ДПК. В конце желчный проток обычно соединяется с протоком поджелудочной железы, впадает в ДПК через ампулу фатерова сосочка. В этой области имеется гладкомышечный сфинктер Одди, который окружает оба протока. Ответная реакция на разнообразные раздражители (такие, как холецистокинин) приводит к его расслаблению (часто сопровождаемому сокращением желчного пузыря), что позволяет желчи поступать в кишку. Опухолевая обструкция в этом месте часто дает начало типичному признаку расширения протока при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии. Необычная форма заболевания, которая затрагивает прежде всего внутрипеченочную анатомию желчных путей, известна как болезнь Кароли и заслуживает отдельного внимания. Хотя она классифицируется как кистозная болезнь печени, данный процесс фактически представляет собой множественные расширения внутрипеченочных желчных протоков, вызывая формирование скоплений желчи, которые при лучевых методах диагностики интерпретируют как кисты. Более точно это классифицируется, как кистозная болезнь желчевыводящих протоков. Данный синдром часто сочетается с врожденным фиброзом печени. Иногда развиваются внутрипеченочные камни; у некоторых пациентов может развиться карцинома протоков. Как правило, пациенты переживают периодические приступы холангита, поэтому оказывать помощь лучше всего хирургическим вмешательством и . Эндоскопическое дренирование желчных протоков также может играть терапевтическую роль в некоторых ситуациях.

Независимо от того, является ли реконструкция одной или если пациент болен, чтобы транспортировать в центры, которые занимаются хирургией подкладки подкладки и печени. Основными диагностическими инструментами являются клиническая и лабораторная ультрасонография, эндоскопическая ретроградная холангиография, чрескожная прозрачная холангиография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и событие. цифровая вычитающая ангиография. Оперативный хирург должен знать о тяжести травм и оценить, есть ли достаточный опыт для реконструкции, а также иметь память об определенной психологической заботе о травме трахеального тракта.

Анатомия СО

СО — это мышечная структура, окружающая слияние дистального общего желчного протока и протока поджелудочной железы (ПЖ) в ампулу Ватера (рис. 1). Структура сфинктера с выступающей в 12-перстную кишку слизистой оболочкой называется сосочком Ватера. Функции СО: регулирование потока желчи в 12-перстную кишку; предотвращение дуоденального рефлюкса; регуляция наполнения ЖП путем отведения желчи в ЖП с закрытием СО. Мышечные волокна СО окружают интрадуоденальный сегмент общего желчного протока и ампулу Ватера. Кольцевидное расположение мышечных волокон, известное как сфинктер холедоха (или сфинктер Бойдена), регулирует ток желчи в 12-перстную кишку таким образом, что позволяет заполнить ЖП во время голодания и предотвращает ретроградный рефлюкс содержимого 12-перстной кишки в желчный проток. Отдельная структура, называемая сфинктером панкреатического протока, охватывает дистальный проток ПЖ. Мышечные волокна сфинктера ПЖ переплетены с мышечными волокнами сфинктера холедоха в виде восьмерки [4].

ДСО характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и может иметь как органическую (стеноз), так и функциональную природу (нарушение двигательной активности, тонуса сфинктеров билиарного протока и/или панкреатического протока) (рис. 2). Клинически ДСО проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока в просвет 12-перстной кишки.

Стеноз СО является аномалией с частичным или полным сужением сфинктера вследствие хронического воспаления и фиброза. Основными условиями развития стеноза являются: холедохолитиаз, панкреатит, травматические или хирургические вмешательства в брюшную полость, неспецифические воспалительные заболевания кишечника и, редко, юкстапапиллярный дивертикул 12-перстной кишки. Дисфункция СО может привести к желчным коликам. До одной трети больных с необъяснимой желчной коликой, особенно после холецистэктомии, с неизмененными внепеченочными билиарными протоками и протоками ПЖ, имеют манометрические доказанные ДСО. Этот тип дисфункции вызван реакцией холецистокинина (ХЦК), приводящей к повышению базального давления или увеличению амплитуды и частоты сокращений. В основе гипертонуса СО чаще всего лежат психогенные воздействия (стрессы, эмоциональные перенапряжения), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва.

Рисунок 1. Анатомия сфинктера Одди

Читайте также:  Хирургические инструменты

Рисунок 2. Нарушение двигательной активности СО: А – гипотонус (расслабление), В – гипертонус (спазм). Адаптировано из [5]

Клинические проявления ДСО:

  • эпизоды выраженной устойчивой боли, локализованной в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота;
  • болевые эпизоды, длящиеся более 20 мин, чередующиеся с безболевым интервалом;
  • повторяющиеся приступы в течение 3 мес. и более;
  • устойчивость болевого синдрома, нарушающего трудовую деятельность;
  • боль может начинаться после приема пищи, появляться в ночные часы, сопровождаться тошнотой и/или рвотой;
  • отсутствие данных о структурных изменениях органов.

Болевой синдром часто сопровождается проявлениями билиарной диспепсии (горечь во рту, отрыжка, чувство быстрого насыщения, тяжесть и боль в эпигастрии, тошнота и эпизодическая рвота, приносящая облегчение), а также кишечной дисфункции в виде неустойчивого стула. Нередко встречается астеновегетативный синдром (раздражительность, повышенная утомляемость, головная боль, повышенная потливость).

В Римских критериях IV 2016 г. (в дальнейшем Консенсус IV) предлагается разделять ДСО на дисфункцию билиарного и панкреатического сфинктеров (ДБСО и ДПСО) соответственно [6].

Характерные патологии

БДС (или двенадцатиперстный сосочек) тесно связан с поджелудочной железой, желчевыводящей системой и непосредственно с самой 12-типерстной кишкой. Микрофлора, застой, давление в них влияют на состояние БДС. Заболевания фатерова сосочка трудно выявить в силу того, что симптомы для заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются общими. Важный симптом, который может говорить о патологии БДС, это желтуха или панкреатит с болью.

При заболеваниях БДС нарушается отток желчи и панкреатического сока, что крайне неблагоприятно отражается на двенадцатиперстной кишке, печени, поджелудочной железе и желчных путях. Сам фатеров сосок тоже может подвергнуться в тяжелых случаях необратимым процессам.

Заболевания фатерова сосочка делятся на:

  • воспалительные (острые и хронические папиллиты),
  • опухоли (доброкачественные и злокачественные).

Стенозирующий дуоденальный папиллит считается вторичным заболеванием БДС и очень часто возникает на фоне холедохолитиаза, дуоденита, холангита, панкреатита. Травму, воспалительную инфекцию и последующую дисфункцию сфинктера Одди вызывают камни, мигрирующие при желчнокаменной болезни. Язвенная болезнь ДПК, при которой нарушается кислотно-щелочной баланс, тоже провоцирует воспалительно-фиброзирующий процесс вследствие травмирования БДС кислотой.

Стеноз БДС обычно протекает без симптомов или его проявления приписывают другим патологическим процессам в области ЖКТ. Основной симптом папиллита – боль в области грудины или выше пупка в начале приема пищи (острая с коликами), через какое-то время после приема обильной и жирной пищи, и в конце дня или на голодный желудок (нудная боль). В некоторых случаях может быть тошнота и рвота.

Основными формами хронического стеноза фатерова сосочка являются:

  • аденомиоматозная,
  • фиброкистозная,
  • атрофическая склеротическая.

Тубулярная и ворсинчатая аденома, папиллома, фиброма – доброкачественные образования (увеличенное разрастание тканей кишки). Специфическому лечению не подвергаются. Обычно лечение консервативное. При необходимости проводится эндоскопическая папиллосфинктеротомия (рассечение для нормализации оттока желчи и панкреатического сока) или стентирование БДС.

ARVE Ошибка:

Карцинома (рак) фатерова сосочка – частое онкологическое заболевание (примерно 5% всех опухолей ЖКТ) и, в зависимости от стадии развития, имеет следующие симптомы:

  • желтуха;
  • колики или ноющая боль;
  • пожелтение и зуд кожи;
  • частый понос;
  • повышение температуры;
  • кровь в кале;
  • тошнота;
  • рвота.

Чаще подвержены заболеванию мужчины после 50 лет. Генетическая предрасположенность, панкреатит, воспалительные инфекции и патологии желчевыводящих путей могут стать причинами заболевания. При раке БДС тяжелой формы показано хирургическое вмешательство. Своевременная операция дает шанс выживаемости до 5 лет.

Сфинктер Одди: где находится, препараты для лечения

Сфинктер Одди (СО) это гладкая мышечная масса, размещенной в большом дуоденальном сосочке.

Клапан находится между протоками, по которым проходит пищеварительный секрет (желчь и панкреатический сок).

Предназначение этого органа заключается в создании препятствия на пути хода содержимого кишечника. При нарушении функциональности наблюдается атипичный отток секрета пищеварительной системы. Выделяется несколько видов патологических нарушений, каждый из которых имеет свои клинические признаки.

Что такое сфинктер Одди и его роль в организме?

Сфинктер Одди – это каркас из соединительно-мышечной ткани. Он окружает конечные участки вирсунгова и желчного протоков и их общую ампулу и контролирует выход их содержимого в одном направлении.

Притом СО закрывает доступ к обратному поступлению (рефлюксу) кишечного сока в панкреатический и желчный проток.

Волокна его мышц расположены в различных направлениях, что дает возможность выдержать повышенное давление при поступлении в него под давлением пищеварительных соков.

Анатомия сфинктера

Сфинктер Одди – это мышечное кольцо, которое располагается в месте общего выхода в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК) вирсунгова и пузырного протока.

Сфинктер Одди расположен в нисходящем отделе тонкой кишки, на ее внутренней стороне, в фатеровом сосочке, который выглядит в виде небольшого возвышения.

Через него в полость ДПК попадает билиарное содержимое, вырабатывающееся в печени, и поджелудочный сок с ферментами. В строении СО выделяют 3 участка:

  • канал желчного пузыря,
  • панкреатический канал либо общую ампулу, образованную слиянием обоих протоков,
  • зона, окружающая эту ампулу.

Деятельность сфинктера обеспечивается сложной мышцей сосочка ДПК. Она состоит:

  • из мышцы основания сосочка,
  • дилятатора (расширителя),
  • сжимателя непосредственно сосочка.

В регуляции СО также участвуют собственный сфинктер общего желчного протока и собственный сфинктер панкреатического протока.

Функции, выполняемые сфинктером

Сфинктер Одди: где находится, препараты для лечения

Выполняет 3 важные функции:

  • способствует выбросу в просвет ДПК пищеварительных соков,
  • препятствует обратному забросу в протоки содержимого тонкой кишки,
  • способствует полному наполнению желчью пузыря и одновременному повышению давления в протоках.

Массаж сфинктера одди

Где находится сфинктерный аппарат? Клапан расположен с внутренней стороны 12-перстной кишки – в области фатерова сосочка. Расположение сфинктера Одди было описано Ф. Глиссоном почти 2 века назад. Исследование по данной теме были опубликованы Р. Одди в 1888 году.

Читайте также:  Эндогенная интоксикация клинические рекомендации

Открытие протоков происходит в 80% случаев одновременно. При их сдавливании образуется так называемая ампула. В ней накапливается пищеварительный секрет.

Сфинктер Одди контролирует выброс в 12-перстную кишку пищеварительных соков. Он предупреждает обратный запрос содержимого тонкого кишечника. Клапан отвечает за наполнение желчного пузыря и повышение давления в протоках для нормализации пищеварительного процесса.

При переваривании пищи сфинктер Одди ритмично сокращается, что необходимо для выброса желчного секрета. Вне активности клапан прикрыт и его сократительная функция замедляется. Секрет не выделяется, а накапливается в области желчного пузыря.

Симптомы дисфункции сфинктера Одди

Все виды нарушения функций сфинктера Одди считаются клиническими изменениями, а не заболеванием. Для таких состояний не характерно образование и отложение камней в структуре желчных путей.

Существует несколько типов дисфункции сфинктера Одди:

  • Билиарная I и II типа с болевыми приступами продолжительностью от 20 минут и более;
  • Дисфункция Сфинктера Одди по билиарному типу III – боли носят интенсивный характер, приступы учащаются, начинаются различные расстройства ЖКТ;
  • Панкреатическое нарушение функционала органа – патология с симптоматикой панкреатита, прострелами или тупыми болями, отдающими в спину, которые уменьшаются, если меняется положение торса.

При сбоях в работе клапана происходит расширение протоков, содержимое кишечника может попадать в желчные протоки или желчь проникает в кишечник.

Несвоевременное лечение приводит к усилению симптоматики, появлению новых проблем со здоровьем – сбоям в функционале кишечника на фоне изменения микрофлоры, снижению иммунитета из-за снижения бактерицидной активности, ожирению, так как жиры из продуктов питания практически не расщепляются, нарушается их циркуляция в организме.

Причины патологии

После открытия Сфинктера Одди, его детального описания и выявления дисфункции органа длительное время медицинские специалисты изучали причины, провоцирующие ее. Даже сейчас не определены точные факторы развития врожденных изменений.

Если говорить о приобретенных нарушениях функционала клапана между двенадцатиперстной кишкой и желчными протоками, то их провокаторами являются:

Заболевания фатерова сосочка

Близкое «соседство» с поджелудочной железой, желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой, затрудняют диагностику. Обычно любые патологии распространяются на близлежащие ткани, усиливая симптоматику.

Основной причиной заболеваний Фатерова соска является нарушение проходимости его протоков, что вызывает воспалительные процессы в поджелудочной железе и застой желчи.

Чаще всего диагностируются следующие патологии:

  • Стеноз или стенозирующий дуоденальный папиллит. Вторичное заболевание, возникающее как следствие дуоденита, панкреатита, холангита или холедохолитиаза. Может возникнуть после травмирования, а также в результате язвенных процессов двенадцатиперстной кишки. Без должного лечения воспалительный процесс быстро прогрессирует, приводя к необратимым изменениям и нарушениям функциональности Фатерова сосочка.
  • Доброкачественные и злокачественные опухоли. Проявляются симптомами общего недомогания и расстройством пищеварительной функции. Среди доброкачественных опухолей различают тубулярную и ворсинчатую аденому, фиброму и папилломы. Лечение в таких случаях обычно консервативное, прогноз благоприятный. Рак (карцинома) фатерова сосочка диагностируется примерно в 5% от общего количества онкологических заболеваний пищеварительного тракта. При своевременно проведенной операции шанс выживаемости до пяти лет.

Среди основных причин появления таких заболеваний выделяют следующие факторы:

  • Наследственная предрасположенность.
  • Несбалансированный рацион.
  • Злоупотребление алкоголем.
  • Возраст после 50 лет.
  • Патологии пищеварительной системы.
  • Хронические заболевания органов ЖКТ.
  • Образование конкрементов в поджелудочной железе и желчных протоках.

В ряде случаев точная причина возникновения воспалительных процессов в фатеровом соске не выявлена.

Методы диагностики состояния анатомической структуры

  • Холецистография. Исследование относится к ультразвуковым методикам с контрастным усилением. В желчную систему вводится специальное вещество, которое хорошо визуализируется при проведении диагностики. По интенсивности его распределения оценивается функциональная активность большого дуоденального сосочка. При замедлении выхода контраста в кишечник можно сделать вывод о стенозе или спазме сфинктера Одди.
  • Ультрасонография. Методика предполагает оценку состояния желчной системы, что косвенно свидетельствует об активности фатерова соска. Расширение протоков, деформации желчного пузыря при условии отсутствия камней свидетельствует о нарушении проходимости сфинктера Одди.
  • Эндоскопическая ретроградная холангиогепатография (ЭРХПГ). Исследование относится к эндоскопическим способам диагностики. Она предполагает введение специального аппарата в двенадцатиперстную кишку и его подведение к отверстию фатерова соска. Затем через эндоскоп в желчные пути нагнетается контрастное вещество и делается рентгеновский снимок. Эндоскопическая методика – это основной способ диагностики рака фатерова соска. При наличии злокачественного новообразования в области стенки двенадцатиперстной кишки его можно обнаружить при осмотре органа. В процессе эндоскопии берется образец ткани опухоли, по которому проводится дифференциальная диагностика между доброкачественными и злокачественными процессами.
  • МРТ и КТ. Методики послойной визуализации используются в качестве дополнительных способов диагностики. С их помощью можно обнаружить изменения в ткани фатерова соска, установить их точную локализацию.
  • Дуоденальное зондирование. Исследование предполагает забор содержимого из двенадцатиперстной кишки с помощью специального зонда. По характеру секрета в просвете органа можно судить о функциональной активности фатерова соска.

Рекомендуем почитать:

Эрозия кишечника: причины, симптомы и методы лечения

Классификация болезней БДС

Заболевания большого дуоденального сосочка классифицируют на две большие группы:

  • первичные,
  • вторичные.

К первичным заболеваниям относятся те нарушения, которые происходят и локализуются внутри структуры БДС – папиллит (воспалительное заболевание); спастический стеноз БДС, который позже может трансформироваться в папиллосклероз; возрастные изменения БДС; врожденные аномалии; доброкачественные и злокачественные новообразования – липомы, меланомы, фибромы, аденомы, полипы, папилломы.

Вторичные заболевания БДС – это стенозы, вызванные желчнокаменной болезнью. Симптомы заболевания напрямую связаны с причиной, его вызвавшей. Так, если патологический процесс является следствием болезни желчевыводящей системы, течение болезни будет схоже с признаками ЖКБ – патологии, для которой характерно образованием камней в желчном пузыре или желчных протоках, сопровождающееся чувством тяжести в подреберье, метеоризмом, изжогой, неустойчивым стулом.

Существует понятие комбинированных стенозов – нарушения функции БДС, которые возникли на фоне язвы двенадцатиперстной кишки. В данном случае имеет место недостаток БДС.

Как делают (проводят) химиотерапию при раке большого дуоденального сосочка?

Медикаменты вводятся внутривенно болюсным или капельным методом. Дозировку подбирают индивидуально с учетом массы тела, максимальной суточной дозы и возраста пациента. Действующее вещество растворяют в стерилизованном физиологическом растворе.

Вливания проводят в курсовом режиме до появления первичных побочных эффектов (диарея, стоматит, падения уровня лейкоцитов и тромбоцитов), после чего лечение приостанавливают. После нормализации показателей цикл повторяют.

В ряде случае допустимо круглосуточное введение лекарственной формы в щадящей дозировке.

Химиотерапия аденомы большого дуоденального сосочка высокотоксична, системно влияет на работу всех жизнеобеспечительных функций и способна вызывать ряд негативных нарушений в работе органов:

  •  воспаление слизистой оболочки полости рта, пищевода, прямой кишки и мочевого пузыря;
  •  тошнота, рвота;
  •  диарея;
  •  снижение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в единице объема крови;
  •  расстройство моторики и нарушение координации движений;
  •  стенокардия;
  •  заболевания миокарда;
  •  гиперпигментация тела;
  •  спутанность сознания;
  •  дезориентация в пространстве;
  •  аллергические реакции анафилактического свойства.

Цитотоксики вызывают обратимую алопецию, снижение слуха и изменение вкусовых ощущений, могут приводить к ухудшению состояния кожи и потере ногтей.

Цены курса химиотерапии зависят от характера заболевания и стоимости методики (комбинированной или монотерапии) лечения в клиниках Москвы при раке большого дуоденального сосочка, состава препаратов, набора диагностических процедур и периода реабилитации.

При ценообразовании учитывается статус лечебного заведения, квалификация медицинского персонала, профиль больницы и уровень размещения.

Каждый год иерусалимский комплекс «Хадасса» принимает тысячи желающих излечиться от страшного недуга. Популярность нашей клиники обеспечена передовыми онкотехнологиями и ценовой политикой, что привлекает граждан других государств обратиться за помощью.

Цены на лечение рака, в том числе двенадцатиперстной кишки, устанавливаются и контролируются Министерством здравоохранения Израиля. Критерии этого показателя конкурентны по стране в целом, а в сравнении с аналогичным медсервисом США и Европы значительно ниже.

Чтобы записаться на консультацию или получить интересующую информацию, заполните специальную форму на сайте или позвоните по указанному номеру телефона. Онлайн-консультант свяжется с вами не позднее чем через два часа и даст исчерпывающие ответы на все вопросы. Наш интернет-ресурс содержит сведения о примерной стоимости курса лечения рака в Израиле и видах обследования при очаге в двенадцатиперстной кишке.

Обратившись в наш многопрофильный центр лечения и диагностики, вы не только восстановите утраченное качество жизни, но и ощутите высокий уровень обслуживания медперсонала среднего звена, пройдете полноценную реабилитацию после лечения рака двенадцатиперстной кишки.

В Израиле существует прямая зависимость стоимости курса лечения рака от фазы развития опухоли большого дуоденального сосочка, метастазирования, объема терапевтических процедур и применявшихся методик диагностирования. Современные лечебные планы удаления пораженного участка сокращают время послеоперационного восстановления в условиях стационара, но все же требуют дополнительных финансовых затрат.

Верхние значения расценок на лечение онкозаболеваний желудочно-кишечного тракта и выполненного оперативного вмешательства на большом дуоденальном сосочке определяются на государственном уровне и имеют обязательный характер для государственных клиник и рекомендательный для частных медучреждений Израиля.

Так как уровень технической оснащенности и квалификации медперсонала в частных и государственных онкоцентрах примерно одинаков, то с целью привлечения пациентов МЦ «Хадасса» не только предлагает индивидуальный подход к людям с раком большого дуоденального сосочка, но и контролирует цену лечения на уровне рекомендаций Минздрава Израиля.

Заполните форму и получите консультацию специалиста!

До непосредственного обращения пациента в клинику израильские специалисты вряд ли смогут указать какие-то конкретные цифры, поскольку без проведения комплексного обследования и установления точного диагноза определить необходимые методы терапии невозможно. Точно известно лишь одно: стоимость лечения рака фатерова соска в Израиле, по сравнению с Германией и Соединенными Штатами, будет более доступной. По разным подсчетам, экономия составляет от 25 до 45%.

Формы стеноза БДС

В зависимости от морфологических признаков различают три формы стеноза:

  • воспалительно-склеротический стеноз – патология, для которой характерны различные степени фиброза;
  • фиброкистозный стеноз – нарушение, при котором вместе с формированием фиброза образуются мелкие кисты – резко расширенные железки вследствие сдавливания мышечными волокнами;
  • аденомиоматозный стеноз – патология, при которой происходит аденоматозная гиперплазия желез, а также гипертрофия волокон гладкой мускулатуры и разрастание фиброзных волокон, нарушение очень часто возникает у пожилых людей.

Помимо этого рубцовый стеноз БДС классифицируют:

  • на первичный,
  • вторичный.

Первич­ный стеноз не вызывает измене­ний в желчных протоках. Патология обусловлена ­дегенеративными изменениями самого сосочка, которые проявляются в атрофии мышечного слоя. Иногда первичный стеноз является врожденной патологией.

Вторичный стеноз является следствием уже имеющихся изменений в структуре по причине травмирования папиллы миграцией камней или оперативного вмешательства.

  • Анатомия и физиология желудка и двенадцатиперстной кишки

В зависимости от масштабов распространения болезни стеноз БДС делится:

  • на изолированный,
  • распространенный.