Базальное субарахноидальное кровоизлияние головного мозга

Субарахноидальное кровоизлияние травматическое (СКТ) — скопление крови под паутинной оболочкой головного мозга, наиболее частая форма внутричерепных кровоизлияний при черепно-мозговой травме.

Причины

Выделяют два основных вида субарахноидального кровоизлияния:

  1. травматическое;
  2. спонтанное (нетравматическое).

Травматическое кровоизлияние

Развивается вследствие прямого повреждения сосудов, которые покрывают поверхность головного мозга – при переломе костей черепа, сдавлении или ушибе головного мозга. Вариантом травматического САК является кровоизлияние у новорожденных, развившееся в результате патологически текущих родов (то есть родовой травмы).

Факторами риска развития субарахноидального кровоизлияния у новорожденного являются:

  • большая головка ребенка;
  • узкий таз матери;
  • недоношенность;
  • переношенная беременность;
  • роды стремительные или длительные;
  • травматичные акушерские пособия;
  • гипоксия плода;
  • внутриутробные инфекции;
  • врожденной патологии вещества мозга или снабжающих его кровью сосудов.

Спонтанное кровоизлияние

Развивается чаще всего под действием такого предрасполагающего фактора, как резкий подъем артериального давления вследствие:

  • подъема тяжести;
  • сильного кашля;
  • натуживания при дефекации;
  • сильного эмоционального напряжения.

Возникает такое кровоизлияние обычно не в нормальных, а патологически измененных сосудах:

  1. Мешотчатой или расслаивающейся аневризме
  2. Врожденной патологии сосудов, когда артерия и вена оказываются переплетенными или соединенные патологическим ходом
  3. Васкулитах;
  4. Опухолях сосудов;
  5. Грибковых или токсических воспалениях стенок артерий;
  6. Болезнях крови
  7. Васкулопатиях, в том числе отложении в сосудах патологического белка-амилоида;
  8. Тромбозах вен мозга;
  9. Серповидно-клеточной анемии.

Спонтанное кровоизлияние может возникнуть также вследствие кровоизлияния в гипофиз, метастаза в головной мозг миксомы сердца, разрыва артерии, огибающей ствол мозга.

Наиболее часто САК происходит при разрыве аневризмы сосуда мозга (около 80% всех спонтанных кровоизлияний). Учитывая тот факт, что аневризма чаще всего формируется вследствие генетических причин, можно сказать, что к развитию кровоизлияния имеется генетическая предрасположенность.

Факторами риска развития САК являются:

  • гипертоническая болезнь;
  • прием алкоголя;
  • курение;
  • применение противозачаточных таблеток;
  • прием в качестве заместительной терапии глюкокортикоидов или гормонов щитовидной железы .

Причины субарахноидального кровоизлияния

В 70-85% случаев субарахноидальное кровоизлияние является следствием разрыва сосудистой аневризмы. При наличии аневризмы сосудов головного мозга вероятность ее разрыва составляет от 1% до 5% в год и от 10% до 30% в течение всей жизни. К заболеваниям, часто сопровождающимся наличием церебральной аневризмы, относятся: синдром Элерса — Данлоса, факоматозы, синдром Марфана, аномалии виллизиева круга, коарктация аорты, врожденная геморрагическая телеангиэктазия, поликистоз почек и др. врожденные заболевания. Артериовенозные мальформации головного мозга (церебральные АВМ) обычно приводят к кровоизлиянию в желудочки мозга или паренхиматозно-субарахноидальному кровотечению и редко бывают этиофактором изолированного САК.

Субарахноидальное кровоизлияние травматического генеза происходит при ЧМТ и обусловлено ранением сосудов при переломе черепа, ушибе головного мозга или его сдавлении. Примером подобного САК может служить субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное родовой травмой новорожденного. Факторами риска САК новорожденного являются узкий таз у роженицы, стремительные роды, переношенная беременность, внутриутробные инфекции, крупный плод, аномалии развития плода, недоношенность.

Субарахноидальное кровоизлияние может возникать вследствие расслоения позвоночной или сонной артерии. В подавляющем большинстве случаев речь идет о расслоении экстракраниальных отделов позвоночной артерий, распространяющемся в ее интрадуральный участок. Редкими факторами САК выступают миксома сердца, церебральная опухоль, васкулит, ангиопатия при амилоидозе, серповидно-клеточная анемия, различные коагулопатии, антикоагулянтное лечение.

Геморрой в 79% случаев убивает пациента

Наряду с непосредственными причинами возникновения САК выделяют способствующие факторы: артериальную гипертензию, алкоголизм, атеросклероз и гиперхолестеринемию, курение. В 15-20% САК установить причину кровоизлияния не удается. В таких случаях говорят о криптогенном характере САК. К таким вариантам относится неаневризматическое перимезэнцефалическое доброкачественное субарахноидальное кровоизлияние, при котором кровотечение происходит в цистерны, окружающие средний мозг.

Читайте также:  Причины и последствия субдуральной гематомы головного мозга

Классификация субарахноидального кровоизлияния

В соответствии с этиофактором субарахноидальное кровоизлияние классифицируется на посттравматическое и спонтанное. С первым вариантом зачастую сталкиваются травматологи, со вторым — специалисты в области неврологии. В зависимости от зоны кровоизлияния различают изолированное и сочетанное САК. Последнее, в свою очередь, подразделяется на субарахноидально-вентрикулярное, субарахноидально-паренхиматозное и субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное.

В мировой медицине широко применяется классификация Фишера, основанная на распространенности САК по результатам КТ головного мозга. В соответствии с ней выделяют: класс 1 — кровь отсутствует, класс 2 — САК толщиной менее 1мм без сгустков, класс 3 — САК толщиной более 1 мм или с наличием сгустков, класс 4 — преимущественно паренхиматозное или желудочковое кровоизлияние.

Классификация субарахноидального кровоизлияния

САК классифицируется по трем факторам:

  1. по этиологии;
  2. по тяжести состояния больного (шкала Ханта и Хесса);
  3. по объему и распространенности гематомы и степени визуализации на КТ (шкала Фишера);

По этиологическому фактору геморрагический инсульт с кровоизлиянием в субарахноидальное пространство делится на 2 типа:

  1. посттравматический (из-за механического повреждения сетки сосудов вследствие травмы появляется субдуральная гематома головного мозга);
  2. спонтанный (чаще из-за разрыва аневризмы).

По локализации выделяют изолированное и сочетанное кровоизлияния.

При сочетанном САК после попадания в субарахноидальное пространство кровь распространяется по ликворным каналам, попадает в другие области мозга. Делится на 3 вида:

  • субарахноидально-вентрикулярное;
  • субарахноидально-паренхиматозное;
  • субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное.

По Ханту и Хессому:

  • 1 балл — бессимптомное течение, слабая головная боль, легкая ригидность мышц затылка. Выживаемость — 70 %.
  • 2 балла — головная боль средней или высокой интенсивности, ригидность мышц затылка. Из неврологических симптомов — только паралич черепных нервов. Выживаемость — 60%.
  • 3 балла — изменение сознания, состояние оглушенности, незначительные неврологические проявления. Выживаемость — 50%
  • 4 балла — состояние сопора, гемипарез средней или тяжелой степени, децеребрационная ригидность (повышенный тонус мышц-разгибателей), вегетативные нарушения. Выживаемость — 20%.
  • 5 баллов — глубокая, агония. Выживаемость — 10%.

По классификации Фишера:

  • 1 балл — кровь отсутствует.
  • 2 балла — толщина гематомы менее 1 мм, кровяные сгустки отсутствуют.
  • 3 балла — толщина САК более 1 мм или в крови имеются сгустки.
  • 4 балла — кровоизлияние в паренхиму и желудочки.

Шкала обобщенной классификации тяжести САК для прогнозирования исхода инсульта, предложенная Огилви и Картером, учитывает наличие или отсутствие пяти факторов:

  • Возраст старше 50 лет.
  • 4-5 баллов по шкале Ханта и Хесса.
  • 3-4 балла по шкале Фишера.
  • Наличие аневризмы >10 мм.
  • Наличие аневризмы в задней циркуляторной (вертебробазилярной) системе кровообращения мозга размером >25 мм.

Лечебные мероприятия при субарахноидальном кровоизлиянии.

Основная их цель — остановка кровотечения, коррекция осложнений СКТ, интенсивная санация ЦСЖ, а также профилактика гнойных осложнений. Наиболее важны в лечении СКТ мероприятия, направленные на санацию ЦСЖ. В настоящее время одним из основных методов очищения остаются периодически проводимые люмбальные пункции с выведением больших количеств измененной ЦСЖ. При этом санация ликворных путей наблюдается в сроки 7-14 сут. после начатого лечения, Учитывая отрицательные последствия присутствия крови и продуктов ее распада в субарахноидальном пространстве, нельзя довольствоваться самопроизвольной санацией ЦСЖ, которая наступает в течение 2-3 нед. К этому времени у большинства пострадавших уже развиваются стойкие патоморфологические нарушения. Активную санацию нужно проводить в течение первых 3 суток. Максимально быстрое очищение ликворных пространств может быть достигнуто при использовании интенсивных методов очищения ЦСЖ. В их основе лежит использование постоянного дренирования ликворных пространств с постоянным контролируемым выведением ЦСЖ или ее замещением (дренирование субарахноидального пространства с установкой постоянного люмбального дренажа; дренирование ликворных пространств на разных уровнях с их промыванием ликворозамещающими растворами; местное промывание ликворных пространств и ран мозга с использованием аспирационно-промывного метода). Применение методов интенсивной санации осуществляется в зависимости от выраженности клинической картины и показателей массивности СКТ. Методы интенсивной санации являются эффективным средством очищения ликворной системы в кратчайшие сроки после ЧМТ. Они являются компонентами комплекса консервативных и хирургических мероприятий, проводимых в лечении ЧМТ, осложненной субарахноидальным кровоизлиянием. Использование методов интенсивной санации в значительной степени облегчает течение острого периода СКТ и снижает количество осложнений в отдаленном периоде ЧМТ. Противопоказанием является неисключенное или неустраненное травматическое сдавление головного мозга (риск развития нижнестволового вклинения).

Читайте также:  Нормы эхокардиографии и расшифровка результатов

Диагностика субарахноидального кровоизлияния

При визуализирующих методах диагностики с использованием КТ или МРТ можно обнаружить наличие крови под паутинной оболочкой.

Люмбальную пункцию могут назначить, если отсутствует возможность проведения КТ. Показанием к проведению ангиографии служит наличие крови в церебральной жидкости. Ликвор при субарахноидальном кровоизлиянии может быть полностью неотличим по цвету с кровью, что говорит об массивном кровотечении.

С помощью УЗДГ церебральных сосудов устанавливают наличие ангиоспазма в начале развития САК, что предоставляет возможность врачу вести наблюдение за таким пациентом для отслеживания динамики в мозговом кровообращении.

В острый период, когда обширное субарахноидальное кровоизлияние головного мозга способствует возникновению расстройства сознания, появление молниеносных головных болей с обмороком или эпи-приступом требует незамедлительной первой помощи.

Заподозрить отклонения от нормы помогут такие симптомы:

  • снижение частоты сердечных сокращений;
  • расстройство сознания;
  • нарушение или остановка дыхания;
  • напряженные мышцы в области затылка;
  • пациент не может наклонить голову;
  • тошнота, рвота;
  • головокружение.

Следует незамедлительно оказать первую помощь пострадавшему:

  • вызвать скорую помощь;
  • следить за нормальной вентиляцией легких, чтобы рвотные массы не мешали человеку дышать;
  • больному стоит занять или придать удобное положение — лежа на боку и очистить полость рта и носа;
  • допускается возможность дать человеку обезболивающие препараты и противорвотные средства;
  • при повышенном артериальном давлении можно дать соответствующие медикаменты, позволяющие его снизить.

Субарахноидальное кровоизлияние на мрт хорошо визуализируется в течение первых 12 часов, на снимках заметна гиперинтенсивность субарахноидальных пространств. С ее помощью можно узнать место локализации поврежденного сосуда, рассмотреть площадь распространения крови и силу кровотечения.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния

С помощью МРТ легко выявляется причина возникновения патологического состояния. Количество присутствующей крови оценивается по шкале Фишера, в которой насчитывается 4 типа отклонения:

  • кровь визуально не просматривается;
  • обнаруживается диффузное САК до 1 мм, сгустки отсутствуют;
  • толщина САК превышает 1 мм и присутствуют кровяные сгустки;
  • наблюдается внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние вместе с САК.

Такое состояние опасно вазоспазмом, в процессе проведения диагностики у больного могут наблюдаться все признаки ишемического инсульта.

Субарахноидальное кровоизлияние на кт по истечении 12 или 24 часов будет очень сложно определить. Такой способ исследования менее информативен, чем МРТ, однако с его помощью, при своевременно проведенной диагностике, можно узнать причину дислокации срединных структур.

Специалисты рекомендуют проводить исследование без контраста со срезами толщиной не более 3 мм, если они будут 10 мм, то можно пропустить малые скопления крови. Эти срезы направляются параллельно твердому небу.

Возможности этого метода позволяют изучить структуру головного мозга и его функциональные особенности. Процедура может длиться от 30 до 75 мин, пациент должен находиться в одном положении с минимальной двигательной активностью.

Читайте также:  Биопсия: подготовка, сроки анализа, отзывы и цены

Тогда, когда КТ и МРТ позволяют судить об анатомических нарушениях, ПЭТ очень чувствительно реагирует на любые функциональные отклонения, вызывающие субарахноидальное геморрагическое кровоизлияние.

Курс обследований включает люмбальную функцию, когда в крови находят выщелоченные эритроциты, или компьютерную томографию, проводимую в нескольких режимах. Тогда получится выявить аневризму, место ее расположения, патологию сосудов.

На основании этой информации врачом будет выбран наиболее подходящий способ лечения.

Профилактика геморрагического инсульта

Нет доказанных или общепринятых способов скрининга и профилактического лечения ГИ, кроме устранения условий, которые предрасполагают к его развитию. Большинство случаев АВМ и аневризмы изолированы и несиндромны, поэтому являются бессимптомными до тех пор, пока они не проявятся кровоизлиянием.

При известных генетических синдромах, связанных с аневризмами, АВМ и пр., нет определенной доказанной стратегии для визуализации эпиднадзора или проведения предсимптоматической хирургической или эндоваскулярной терапии. Такие решения принимаются в каждом конкретном случае под руководством отдельных практикующих врачей.

– полный отказ от табакокурения;

– значительное ограничение употребления алкогольных напитков;

– устранение ожирения и дислипидемий, повышение физической активности;

– осуществление контроля за уровнем глюкозы в крови;

– ограничение употребления в питании животных жиров, достаточное употребление овощей и фруктов;

Профилактика геморрагического инсульта

– своевременное и полноценное лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы;

– своевременное выявление и лечение неврозов и депрессивных состояний;

– ограничение приема оральных контрацептивов женщинами с установленными факторами риска возникновения инсульта.

– гипотензивную терапию;

– антитромботическую и гиполипидемическую терапию;

– хирургическое лечение (при наличии соответствующих показаний).

Важным направлением при лечении пациентов с ишемическим инсультом считается вторичная профилактика уменьшения или прекращения мозгового кровообращения, которую следует начинать спустя 48 часов после развития острого нарушения при установлении патогенетического варианта инсульта.

Осложнения после вмешательства

Опасное и самое частое осложнение субарахноидального кровоизлияния, помимо повторного кровотечения, — ангиоспазм (вазоспазм). Это рефлекторное сужение сосудов, направленное на остановку кровотечения. Однако снижение кровоснабжения мозга приводит к отсроченной ишемии. Она возникает у 30% больных и у половины из них приводит к необратимым неврологическим изменениям (например, параличу). Возможен и летальный исход.

Для диагностики ангиоспазма применяется допплерография мозговых артерий ежедневно или через день. Повышение скорости кровотока по сосудам – признак их нарастающего сужения (спазма).

Для предотвращения и лечения вазоспазма используется антагонист кальция нимодипин. Его можно применять как внутривенно, так и в таблетированной форме. Этот препарат расширяет сосуды. При травматическом субарахноидальном кровоизлиянии он не оказывает такого эффекта, поэтому не используется. Также неэффективно применение для профилактики и лечения вазоспазма других кальциевых антагонистов и сульфата магния.

Если терапия не приводит к устранению ишемии, возможно проведение ангиографии для уточнения места наибольшего сужения сосудов. Затем непосредственно в этот участок вводятся сосудорасширяющие вещества либо проводится баллонная ангиопластика – механическое расширение артерии путем введения в нее маленького раздуваемого баллона.

Другие осложнения субарахноидального кровоизлияния:

  • гидроцефалия, возникающая в любые сроки после кровоизлияния; для ее устранения в ранний период используется люмбальная пункция или временное дренирование желудочков мозга для оттока спинномозговой жидкости, что может существенно улучшить состояние больного;
  • нестабильность артериального давления;
  • пневмония;
  • декомпенсация имеющейся сердечной недостаточности;
  • электролитные нарушения;
  • стрессовая язва желудка и кровотечение.

У трети больных появляются судороги. При этом назначаются противоэпилептические препараты. Но исследования показали, что они не только бесполезны, но могут вызвать побочные эффекты.